来自于印第安纳州印第安纳波利斯市印第安纳大学医学院呼吸、变态反应、危重症、职业病和睡眠医学科的Shikha Gupta医生报道了一例肺部罕见病变。发表于2014年10月的AMJ杂志上。
患者为24岁年轻男性，两周前因为发热伴寒战，盗汗，呼吸困难，咯血以及左侧胸痛去社区医院就诊。患者有轻度间歇性哮喘病史，目前仍在吸烟。其首张胸片拍摄于外院，报告提示左侧实变影伴有气液平面。入院拟诊肺脓肿，给予万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、以及左氧氟沙星治疗后转至我院（位于印第安纳州，印第安纳波利斯市），接受进一步诊疗。
转运过程中患者无发热。心律为77次/分。呼吸平静，16次/分，呼吸室内空气下的血氧饱和度为98%。胸部查体提示左侧呼吸音消失，左侧叩诊浊音。其余查体无异常。
实验室检查提示血红蛋白9.9g/dl，白细胞计数8600 cell/ul，分类正常。例行血、尿、痰培养均为阴性。来我院后拍胸片提示左胸完全实变影（图1A），胸部CT提示左侧胸腔多房性积液，左肺巨大肿块，内部密度不均匀，局部有坏死，并且肿块向左主支气管腔内突出（图1B-1D）。
图1 影像学表现 A胸片提示左胸致密影，完全实变。B-D 增强CT扫描提示左侧大量胸腔积液，内有分隔（黑色箭头），左肺巨大肿块，内部密度不均，有坏死（白色箭头），病灶向左主支气管腔内突出。
予患者胸腔穿刺术。胸水提示为渗出液，细胞总数为381500/ul（100%多核中性粒细胞）。胸水PH 7.25，葡萄糖35mg/dl，乳酸脱氢酶 46619 unit/ml，总蛋白3.17mg/ml。胸水培养和脱落细胞学检查均为阴性。
问题
1、该患者的诊断和鉴别诊断？
2、下一步应该采取的措施是什么?
诊断依据和病情评估
该年轻患者需要鉴别诊断的范围很广。患者疾病表现为亚急性过程，有肺部占位和胸腔积液。胸水性质为渗出液，有高浓度的多核中性粒细胞，乳酸脱氢酶>1000 unit/ml，并且PH值降低。这些结果符合感染性病变过程。然而明显的肺部肿块和亚急性病变过程无法用典型的社区获得性肺炎解释，反而提示为厌氧菌感染的肺脓疡改变。
也得考虑其他少见的肺部感染病原菌，例如组织胞浆菌、球肺孢子菌、毛霉菌或者放线菌。以及寄生虫感染，例如丝虫病。在印第安纳波利斯，酵母菌病也有可能。肿块的形态不规则和内部密度不均以及痰培养阴性还得考虑恶性病变可能。对于这样一个年轻男性患者，需考虑睾丸癌、淋巴瘤和肉瘤。
患者行支气管镜检查发现左主支气管完全被病变阻塞（图2），镜下活检标本提示为双向性肿瘤，既有上皮细胞成分也有基质成分（间叶细胞和软骨）。脑部磁共振和睾丸B超均无异常发现。以上这些结果，结合其临床表现以及肿瘤的影像学特点，可以诊断为肺母细胞瘤。随后进行了PET检查，提示肺部肿块高浓聚，身体其余部分无特殊异常浓聚。
图2 气管镜提示左上叶支气管开口处完全阻塞。
讨论
肺母细胞瘤是一种的罕见的肺部肉瘤样恶性肿瘤，大约占肺部恶性肿瘤的0.25~0.5%。最初由Barrett和Barnard于1945年第一次报道，当时命名为“肺部胎组织瘤”，因为肿瘤的组织学特征和3个月的胎儿肺类似而得名。1961年，正式将其归类为肺母细胞瘤。肺母细胞瘤有两种类型：双相型（也被叫做经典双向型肺母细胞瘤）和单向型。
双相型这一术语在这里指的是肿块中同时包含有上皮成分和间充质成分。上皮成分由管状的腺癌构成，其特征非常类似于3个月大的胎儿肺。低分化的间充质细胞主要由骨肉瘤，软骨肉瘤，或者横纹肌肉瘤等基质成分构成。免疫组织化学检查有助于区别上皮和基质成分。
单相型肺母细胞瘤又可以进一步分为分化较好的肺部恶性腺瘤和胸膜肺母细胞瘤。在2004年的WHO肿瘤分类中，分化较好的恶性腺瘤又重新归类到特殊类型的腺癌中。
双相型肺母细胞瘤主要发病人群为成年人，平均发病年龄为43岁。根据报道40岁左右为发病的高峰，另外两个好发年龄集中在10岁和70岁左右。其中男性好发，男女比例为1.5:1。
双相型肺母细胞瘤的病因学目前还没有明确。82%的患者有吸烟史。在肿瘤中可检测出苯并芘的加合物（烟草的副产品）。肺母细胞瘤也被认为和p53基因的突变有关。
常见的症状包括咳嗽（33%）、胸痛（31%）、和咯血（20%）。有40%的患者在确诊时并没有症状。不太常见的症状还包括：呼吸困难、发热、体重减轻、疲劳、自发性气胸和胸腔积液。由于其临床症状和呼吸道感染类似，通常导致诊断延迟。
最常见的影像学表现就是单侧、实性的外周结节或者上叶的肿块。肿瘤的大小在1.5~13cm，也可以造成一侧胸腔完全实变（例如本例患者）。胸部CT扫描的典型特征是增强后实性和囊性病变相混合，并且有坏死中心。有25%的患者病灶会侵犯到支气管内。波及胸膜时导致胸腔积液。胸膜和纵隔累及提示病灶转移。
确诊双相型肺母细胞瘤通常需要外科手术标本，因为支气管镜所获得的标本太小以至于无法观察出肿瘤的特征性病变。如果支气管镜标本中看到两种组织学改变就应该高度疑诊双相型肺母细胞瘤。
双相型肺母细胞瘤的治疗需要外科手术切除。对于局限型病变的患者，手术时间通常要延误2~33个月。其他的治疗，例如化疗和放疗，所起的作用非常有限。大多数报道都推荐联合使用烷化剂、抗生素和抗有丝分裂药物治疗，主要是依据与之组织学类似的肿瘤的治疗方案。一些报道称这些化疗的反应率为26%。一些病例报道在手术前可使用新辅助化疗以降低肿瘤的分级，另一些报道则声称仅使用放疗也可以治疗成功。
双相型肺母细胞瘤是一种恶性程度很高的肿瘤，预后不佳，12个月以内的复发率很高。据估计2、5、10年的生存率分别为33%、16%、8%。预后不佳的因素包括：肿瘤大小（>5cm），初发时有无远处转移，以及肿瘤是否复发。
最终诊断
双相型肺母细胞瘤
随访
患者进行了左肺切除术和纵隔淋巴结清扫。切除标本的大体病理显示病灶大小为15×9×5cm，混合有实性和囊性病变，累及左上叶和左下叶，病变超过支气管边缘。淋巴结、胸膜、和胸壁没有转移的证据。病理特征符合典型的双相型肺母细胞瘤改变（见图3）。
图3 组织学改变。左肺手术标本显示上皮样成分（白色箭头）和基质样成分：间充质样成分（黑色箭头）和透明软骨（红色箭头）。A HE染色低倍放大（×10）；B染色高倍放大（×20）。
患者术后恢复良好出院。起初患者失访，4个月后因肿瘤复发侵犯纵隔和胸壁再次来我院就诊。使用顺铂和依托泊苷联合化疗，然而，患者后来再次失访。
小结
●双相型肺母细胞瘤是一种罕见的、侵犯性极强的肺部恶性肉瘤。
●双相型肺母细胞瘤的典型表现是位于上叶外周的结节或者肿块。
●手术切除是治疗局限型双相型肺母细胞瘤的首选。对于失去手术机会的患者可以考虑化疗和放疗。
●双相型肺母细胞瘤预后极差，5年的生存率仅为16%。
