本文编译自近期的Respir Med杂志，文章原作者为来自德国汉诺威医学院呼吸内科Welte教授。
摘要
社区获得性肺炎（CAP）是一种可以治愈的疾病。欧、美的临床实践指南都为该病提供了明确的治疗程序。
然而，随着全球范围内人口老龄化的到来，以及细菌耐多药现象的日益突出，认识那些可能使患者处于预后不良境地的主要因素，并加以适当的处理，已成为目前CAP治疗中迫切需要解决的问题。
可能造成CAP患者预后不良的主要因素包括患者的年龄、合并症、肺炎获得或治疗的场所、是否需要住院和入住ICU，在某一地区内可能的病原体（细菌或病毒），以及这些病原体在当地的药物敏感性模式等。
然而，大约50%的CAP患者找不到明确病原体的事实，也使得人们对此类患者最适当抗生素治疗的选择，变得更加复杂和困难。
尤其是在患者同时存在多种预后不良的危险因素时，其更少的治疗选项，会使经治医生面临更大的挑战。例如，当患者存在肾脏、心脏、或肝脏的合并症时，某些抗生素就可能由于其潜在的不良反应而无法应用。
但是，当CAP的诊断明确、且治疗已经开始时，对CAP患者病情严重程度的评估，及其某些生物标志物的监测，或能帮助医生更好地预测患者的预后。
本文将重点讨论那些可能使CAP患者产生不良预后的主要危险因素，及其应对措施。
引言
社区获得性肺炎（CAP）是全球范围内最常见的感染性疾病之一，也是人们发病和死亡的一个重要原因。在发达国家，CAP是患者感染性死亡的最常见原因，其在所有感染性死因中的占比已高达48%。
虽然CAP可发生于任何年龄，但其流行病学在过去的几十年里已经发生了明显的变化。目前CAP患者的发病年龄已越来越高。因此，预计在未来的几年里，该病在发达国家中的发病率，可能会随着其人口老龄化的加剧而有所上升。
尽管有50%~80%的成人CAP患者是在门诊接受治疗，但此类患者接受住院治疗的也很常见，这在老年患者中尤其如此。在所有的CAP中，以65岁以上患者的住院率为最高。
CAP患者较高的住院率、延长的住院时间，及其与CAP相关的长时间不活动等，给人们带来了相当大的社会、和经济负担。此外，合并症在CAP患者中也比较常见，而这会进一步增加患者死亡和住院的风险。
然而，由于下列因素的影响，CAP患者的住院率近几年来已有所下降。这些因素主要包括：生物标志物应用技术的发展；用于预测CAP严重程度的预后工具的开发；抗生素治疗的进展；以及目前的CAP治疗指南，均包含了CAP患者的住院标准等。
识别具有不良预后风险的患者，对于CAP的治疗具有重要意义，其将会影响到患者的治疗和临床效果。现已证实，不恰当的经验性抗生素治疗，是CAP患者早期治疗失败或死亡的独立危险因素。因此，此类经验性治疗方案的选择，也会影响到患者的预后。
本文将综述那些可能影响CAP患者预后不良危险程度的因素，并探讨那些可能优化相关患者治疗管理的应对措施。
有“风险”的患者
许多因素与CAP患者不良预后风险的增加相关，其中包括疾病的病原体和严重程度、患者的年龄、合并症的存在，以及患者的治疗场所等。
病原学对患者预后的影响
尽管明确CAP患者的致病病原体，有助于指导人们选择最适当的抗生素治疗，但有大约50%的CAP患者，很难取得其微生物学诊断。而造成这种现象的部分原因，可能是因为难以在老年患者中收集到有效的痰液标本。
在CAP患者中发现的病原体，所涉及的范围相当广泛。其中，最常见的病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，军团菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌；而且其病原菌的出现模式在年轻和年长的的患者中均相似。
在上述这些病原体中，最常被分离到的细菌是肺炎链球菌。这无论是在门诊和住院的CAP患者，还是在那些入住ICU（重症监护病房）的CAP患者中，都是如此（表1）。
此外，有报道认为，肺炎链球菌感染在那些伴有严重脓毒症的CAP患者中较为常见。而且，有研究也已发现，肺炎链球菌感染可引发小鼠肺感染模型的菌血症和败血症。
在CAP患者中，第二位最常被分离出来的病原菌是流感嗜血杆菌。其在老年CAP患者中的出现率介于5%~14%之间。
虽然由金黄色葡萄球菌感染所致的CAP相对较少，但此类患者的预后多较差。此外，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，已成为金黄色葡萄球菌肺炎的一个越来越常见的原因。而MRSA的检出，通常与CAP患者更为严重的临床表现相关。
MRSA分离阳性CAP患者的常见特征，通常包括以下几点，即：①患者曾有MRSA感染史；②在其发病前的一年里曾住过疗养院；③曾与那些皮肤感染的患者有过密切接触；④胸部X线检查显示其肺部有多发浸润性病灶或空洞；⑤患者处于昏迷状态；⑥患者曾在急诊室接受过气管插管、使用过升压药，或在急诊室内死亡。
而其它容易发生MRSA 性CAP的风险因素还包括：患者先前的抗生素暴露史、合并糖尿病、存在非法药物滥用，以及体内存在留置的导管等。
表1.不同治疗环境中，社区获得性肺炎患者各类病原体的分离率
ICU=重症监护病房
军团菌（主要是嗜肺军团菌）是CAP患者常见的非典型致病病原体，其在门诊和住院患者中的出现率基本相当，均接近于4%。但其在文献中报告的出现频率有很大的不同，其变异范围达到了0–25%之间。而研究人群的差异，以及所使用微生物检测技术的不同，很可能是造成这种巨大差异的主要原因。
门诊和住院的军团菌肺炎，在患者的临床特点及预后方面有着明显的不同。其中，在门诊治疗的患者趋于年轻化，其并存病较少，病情较轻，且多无致命性。
而军团菌CAP的初始抗生素治疗，具有很高的不恰当率，这在住院治疗的患者中尤其明显。因此，在为CAP患者停止其覆盖非典型病原体的抗生素治疗之前，有必要先进行相关尿抗原检测，以排除其军团菌感染的可能。
在诸如中国或日本这样的地区，肺炎支原体或肺炎衣原体是其CAP重要的非典型病原体。而在欧洲和美国等地，这类病原体有时也会每3-5年导致一次相关肺炎的爆发流行。
此外，在类似中国这样的支原体肺炎发病率较高的地区，其肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药现象，特别令人担忧。由于β-内酰胺类抗生素不适合非典型病原体肺炎的治疗，因此，对于确诊存在非典型病原体感染的CAP患者，可选用广谱的氟喹诺酮类抗生素。
在大多数情况下，由肺炎支原体、或肺炎衣原体所致的肺炎，都是轻度至中度的肺炎；其表现为严重肺炎的患者很少，死亡率也不高。因此，即使是使用了不恰当的抗生素治疗，此类患者也多可自愈。
据报告，由肠杆菌科细菌所致CAP的发病率一般在10%以下，然而，与该病相关的死亡率却很高。在确诊、和伴有菌血症的此类CAP患者中，其死亡率可能分别会达到20%、和22%。此类CAP患者的高死亡率，很可能与革兰染色阴性菌（GNB）感染多发生于老年人，且患者常常存在并存病相关。
而在事实上，合并心、脑血管疾病，年龄大于65岁，以及居住在疗养院等，均已被证明是患者发生肠杆菌科细菌感染的独立危险因素。
还应该注意的是，罕见的病原体，如革兰氏阴性菌和MRSA等，对于CAP一线的经验性抗生素治疗可能不敏感。这也突出了对相关患者，特别是疗养院居民患者，仔细进行多药耐药（MDR）病原体危险因素评估的必要性（见下文）。
病毒不能被排除在CAP患者的病原学评估之外。采用新的PCR技术，很多患者的病毒性疾病（如流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和人类偏肺病毒感染性疾病）都可以得到检测。通常，病毒性肺炎的死亡率与相关的细菌性肺炎相似；而且此类患者常常存在多种微生物混合感染。
病毒和细菌之间的相互作用仍是一个存有争议的话题。病毒感染可能主要是通过其激发细菌的侵袭过程，而增加细菌的致病性。但在抗生素治疗的基础上添加抗病毒治疗，对此类患者是否有效，目前仍不清楚。
病情严重程度评估对患者预后的影响
病情严重程度评估是CAP患者治疗过程中的关键一环，这是因为其对于患者最恰当治疗方案的选择，以及患者的预后等，都会产生明显的影响。而此类评估的重要性，已经使人们对于CAP病情评估工具的研究，产生了浓厚的兴趣。
通常，此类评估工具可以用来预测CAP患者的死亡率，并帮助医生选择可以为患者提供最佳治疗的场所。目前，可用的此类评估工具已有很多，但应用最广泛的是CURB-65指数和肺炎严重程度指数（PSI）评分。
PSI评分总共包括20个参数。其中，3个为人口统计学指标；5个为并存病指标，5个为体格检查指标，7个为实验室及影像指标。PSI评分主要用于对患者就诊时的情况进行评估，旨在为每例患者选择最合适的治疗场所。
与PSI评分相反，CURB-65指数仅包括5个参数。而CRB-65指数则去掉了CURB-65指数中，唯一的一个实验室指标（血清尿素水平，U），只包括了改良后的意识状况（C）、呼吸频率（R）、低血压（B）、和年龄＞65岁（CRB-65）等四个参数（表2）。
已有许多研究报告显示，在CAP患者（包括住院和门诊患者）的死亡率预测方面，CURB-65指数和其改良后的CRB-65指数，与PSI指数评分相比较，都具有相似的准确性。然而，由于CRB-65指数使用简便，且不需要实验室指标；所以，在一般的临床实践中，可优先选用CRB-65指数作为评估CAP患者严重程度的工具。
表2.使用CRB-65、CURB-65、PSI指数等评估工具进行病情严重程度临床评估的方法
表注：CRB-65=意识（C），呼吸频率（ R），低血压（B），年龄>65岁； CURB-65=意识（C），尿素（U），呼吸频率（ R），低血压（B），年龄>65岁；DBP=舒张压；PSI=肺炎严重程度指数；SBP=收缩压。a年龄转化为得分（女性–10分）。b肿瘤性疾病（30分），肝病（20分），充血性心力衰竭（10分），脑血管疾病（10分）， 肾脏病（10分）。c神志恍惚（20分），呼吸速率≥30次/分钟（20分），收缩压小于90毫米汞柱（20分），温度＜35℃或≥40℃（15分），脉率≥125次/分钟（10分）。d血细胞比容＜30%（10分），动脉氧分压小于60毫米汞柱（10分）。e动脉血pH值＜7.35（30分），血尿素氮≥30毫微克/分升（20分），钠＜130 mmol／L（20分），葡萄糖≥250毫克/分升（10分）。
根据目前的相关指南，CAP患者住院的决定，至少要经过一个客观的死亡风险评估工具的验证（如CURB-65，CRB-65或PSI评分等）（表3）。尤其值得注意的是，尽管临床医生仍应照常对下列CAP患者的相关风险进行主观评估，但那些CURB-65评分大于2分，或PSI评分在Ⅳ级以上的患者，通常都需要住院治疗。
而那些需要入住ICU的CAP患者，特别是那些存在脓毒性休克，或存在需要气管插管和机械通气的急性呼吸衰竭患者，则符合重症CAP的定义。
表3.当前指南推荐的社区获得性肺炎患者的管理策略
ATS=美国胸科协会；BUN=血尿素氮；CA-MRSA=社区获得性的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；CURB-65=意识模糊（C），尿毒症（U ，Uraemia），呼吸频率（R），低血压（B），以及年龄＞65岁；DRSP=耐药肺炎链球菌；ERS=欧洲呼吸学会；IDSA=美国传染病学会；PSI=肺炎严重程度指数；SBP=收缩压。
生物标志物检测是评估CAP患者肺炎严重程度，或预测其死亡率的一种替代方法。而目前已纳入研究的此类生物标志物有很多，其中包括C-反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），血尿素氮，中间区域前心房利钠肽（MR proANP）和中间区域肾上腺髓质前体素（MR-proADM），白细胞计数（WBC），以及和肽素等。
Krüger等曾比较了CRB-65指数与上述一些新的生物标志物（MR proANP，MR-proADM，和肽素，WBC和PCT），在预测CAP患者短期和长期死亡率方面的价值。
结果显示，所有这些生物标志物都是CAP患者全因死亡率的良好预测因子，而且其预测效果，至少与CRB-65指数的预测效果相当；但以MR-proADM的预测效果最佳。
这表明，与单独使用疾病严重程度评分相比较，联合使用MR-proADM与CRB-65评分，可能对CAP患者的死亡率有更好的预测作用。
此外的另一项研究也显示，入院时的PCT水平，在预测CAP患者的疾病严重程度及其预后方面，具有与CRB-65指数评分相似的准确性。其他对CAP患者死亡率有潜在预测价值的生物标志物，还包括肾上腺髓质前体素，皮质醇和血糖水平等。
年龄对患者预后的影响
CAP是一种主要发生于老年人的疾病，其发病率在70岁以上的老年人中急剧上升。与年轻的CAP患者相比较，那些老年患者需要住院的可能性更大，死亡风险更高，因此，其对老年患者的影响也更大。
据分析，老年CAP患者的死亡率，随着其每十年期年龄的增加而增加，一直到其第八个十年期间（图1）。
现已证实，CAP患者的年龄，是与其死亡率独立相关的预测因子；而且，这种相关性即使是在考虑到患者的合并症和疾病严重程度之后，也仍然如此。
而事实上，在65岁以上的老年患者中，CAP似乎是一种在临床上存在着明显不同特征的疾病。与年轻的CAP患者相比较，老年患者常常表现为更严重的病情，更少的典型症状（如发热和胸痛）。
此外，中、老年CAP患者的死亡率也更高，这在那些存在合并症的患者中更是如此。
而当前的CAP严重程度评估工具，对于患者年龄的重要性已经有了充分的认识。无论是PSI评分还是CURB-65指数，都将患者的年龄作为了一个重要的影响因子。
由于CAP严重程度评分系统（例如PSI评分，CRB-65或CURB-65评分），对于中、老年和年轻CAP患者的死亡率具有相同的预测能力，因此，目前对于老年CAP患者的病情评估，也是基于上述同样的评分工具。
而且，这样的评分系统，对于那些医疗保健相关性肺炎（HCAP）患者死亡率和不良预后的预测，也同样可靠。
图1.社区获得性肺炎住院患者住院死亡率的年龄分布图。数据包括了纳入2005-2006年间，德国全国医疗质量计划数据库之内的所有患者（N=388406）。
老年人具有更高CAP发病率和死亡率的原因仍不完全清楚，但其可能与这类人群具有较高的合并症发生率相关。此外，因老化所致的免疫系统和肺生理改变，也可能在其中发挥了一定的作用。
合并症的存在对患者预后影响
合并症在老年CAP患者中更为常见，并会对患者的预后产生明显影响。研究显示，充血性心力衰竭，脑血管疾病，以及慢性肝病等，都是CAP患者30天死亡率增加的独立危险因素。在伴有明确合并症的CAP患者中，以那些伴有恶性疾病患者的死亡率为最高。此外，伴有肺部合并症（不包括COPD）、和老年痴呆症，也与患者较高的死亡率相关（表4）。
表4. 伴有不同合并症的社区获得性肺炎患者的死亡率
COPD=慢性阻塞性肺疾病
老年人发生CAP的危险因素，包括COPD、免疫抑制、吸烟、充血性心力衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、以及先前的CAP住院治疗史等。急性心肌梗死在住院的CAP患者中也很常见，其在严重CAP患者中的发生率高达15%。而且患者急性心肌梗死的风险，会随着其PSI得分的增加而增加。COPD=慢性阻塞性肺疾病
急性心肌梗死与CAP患者的临床治疗失败密切相关。此外，也有报告显示，急性心肌梗死是继严重脓毒症之后，与CAP患者呼吸功能恶化相关的最常见原因。这表明，对于那些存在临床治疗失败的CAP住院患者而言，应将排除其AMI的检查，作为患者基本检查的一部分。
包括新发生、或恶化了的心力衰竭；以及新发生、或恶化了的心律失常等在内的事件性心脏合并症，也经常会在CAP患者中出现，并增加这些患者的短期死亡率。而容易发生此类并发症的危险因素，包括了患者的高龄、疗养院居住、预先存在的心血管疾病，以及重症肺炎等。
与免疫功能正常的CAP患者相比较，免疫功能受损的人，如那些人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、孕妇、恶性肿瘤患者、或器官移植后免疫抑制的患者，发生CAP的风险较高；而这些人免疫功能的改变，也会使其在CAP发生后，出现更高的死亡风险。
此外，免疫功能受损的CAP患者，更容易出现各种并发症，如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、或胸腔积液等；而且，这类人群对非典型病原菌的易感性也更高。
环境因素对患者预后的影响
居住状况对CAP患者的预后也有显著的影响。有研究显示，居住在疗养院的老年人在发生CAP后，其死亡率大约是那些居住在社区的CAP患者死亡率的4倍。
疗养院获得性肺炎（NHAP）是医疗保健相关性肺炎（HCAP）中最大的一个亚组。在未来的几年里，由于预期居住在疗养院内的成年人会明显增多；所以，这一亚组人群的比例也可能会随之而急剧增加。
疗养院获得性肺炎的高死亡率，可能与这类患者较其他的CAP患者，具有更高的年龄、更多的合并症，以及更严重的功能障碍相关。而HCAP的CAP之间的死亡率差异，也可能是因为其致病菌不同所引起。
虽然一些研究报告显示，HCAP和CAP患者的病原体相似，都以肺炎链球菌最为常见；但另一些研究则显示，HCAP患者分离到GNB、MRSA、以及多药耐药（MDR）病原菌的几率更多。
此外，尽管这些研究并没有对所分离到的肠杆菌科细菌的药物敏感性进行评估，但这些病原体，以及MRSA或多药耐药病原菌的存在，均与HCAP患者较高的死亡风险相关。
尽管引入HCAP的概念，主要是为了强调疗养院居民患者中以老年人居多。但由于目前的HCAP定义不够统一，其理想的治疗也不清楚；所以，HCAP概念的出现，也可能会导致此类患者的过度治疗。
基于上述原因，根据患者的关键危险因素，如年龄、功能状态等，对CAP患者进行细分，或能帮助人们为患者选择最恰当的治疗方案。此外，对CAP患者的分类方法，也应考虑到患者为多药耐药病原体感染的风险；并在为患者选择适当的抗菌药物覆盖时，将患者的居住环境、及其先前的抗生素治疗史考虑在内。
有“风险”CAP患者的管理
与CAP相关的死亡率在患者住院的前5天内，尤其是其入院后的第一天内为最高，这在CRB-65指数评分的各类患者中，均是如此。此外，初始经验性治疗失败，也是CAP患者死亡的独立危险因素。这突出了即使是对那些预后不良风险较低的CAP患者，也应早期给予其最有效治疗的重要性。
在为CAP患者选择初始的经验性抗生素治疗时，需要考虑的因素有很多。其中包括患者的年龄、疾病的严重程度、居住状况、合并症、患者的功能状态，以及当地的致病菌耐药模式等。
特别值得注意的是，肺炎链球菌对β-内酰胺类抗生素耐药性的日益增多，使得CAP和其他呼吸道感染的治疗变得更为复杂，以致目前的大多数耐药菌株，都对多种类别的抗生素耐药。
大环内酯类抗生素在许多国家的高耐药率，也限制了该类药物对于肺炎链球菌感染的疗效。但与此相反，肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物的耐药率仍然较低。其中，尤以莫西沙星、加替沙星、和吉米沙星的抗菌活性最高。但需要注意的是，由于存在毒性作用，全身性应用的加替沙星已被撤出了市场。
由于CAP的病因往往是未知的，推荐的CAP抗生素治疗通常是经验性的。医生应根据患者病情的严重程度选择适当的药物，并尽快启动治疗（表3）。
虽然目前不推荐对非重症CAP患者进行非典型病原体的抗生素覆盖治疗；但对于少数情况，特别是那些存在增加的危险因素的患者，应采用更广谱的抗生素治疗对其加以补偿。
而在事实上，采用对非典型病原体有覆盖作用的抗菌疗法，已被证明与CAP患者更好的预后相关。这表明，应考虑将此类治疗方案用于所有的CAP住院患者。
GNB、MRSA和多药耐药致病菌，在那些高疾病严重程度得分患者中发现率的增加，也支持上述应对其采用更广谱抗生素治疗的观点。这是因为，此类感染很可能对常规的一线CAP治疗不敏感。
此外，上述现象也表明了对所有CAP患者，仔细进行多药耐药病原体感染危险因素评估的重要性。与此相关的危险因素，包括以前的抗生素治疗史，最近的住院治疗，患者的慢性呼吸系统疾病史，及其功能状态等。而此类评估对于那些来自疗养院的CAP患者尤其重要。
对于没有需修正的危险因素（如耐药肺炎链球菌感染，革兰染色阴性菌感染，或铜绿假单胞菌感染）的门诊患者，当前指南推荐选用的标准治疗为大环内酯类、或四环素类抗生素（表3）。
有证据表明，对于住院的CAP患者而言，采用大环内酯类抗生素/β-内酰胺类抗生素联合治疗，较单用β-内酰胺类抗生素治疗更为有效，且治疗失败的风险更低。因此，相关指南推荐将联合治疗（如大环内酯类/β-内酰胺类），作为CAP住院患者初始经验性抗生素治疗的一种选项。
研究数据表明，氟喹诺酮类药物（莫西沙星，吉米沙星和左氧氟沙星）单药治疗，对于住院的CAP患者也有效。但因环丙沙星的抗菌谱不能覆盖肺炎链球菌，所以其不适用于此类患者。
多数针对氟喹诺酮类药物（莫西沙星，左氧氟沙星）治疗CAP疗效的研究都显示，该类药治疗，较β-内酰胺类单药治疗、或大环内酯类/β-内酰胺类抗生素联合治疗，具有更快的症状缓解作用；且不良反应也相当。
有研究显示，对于住院的CAP患者而言，左氧氟沙星（500 mg）的疗效，至少与阿莫西林/克拉维酸钾联合克拉霉素治疗的效果相当。同样，对于需要入住ICU的CAP患者而言，其疗效至少也与头孢噻肟联合氧氟沙星治疗的效果相当。
与左氧氟沙星相似，莫西沙星对于CAP患者的疗效，也与阿莫西林（联合或不联合克拉霉素）的疗效相当。而对于那些存在相关危险因素（即：高龄、合并症、酗酒等，也包括COPD、和糖尿病）的CAP患者而言，莫西沙星的疗效，也与阿莫西林-克拉维酸联合罗红霉素治疗的效果相当。
MOTIV（莫西沙星治疗IV）研究表明，对于住院的CAP患者而言，莫西沙星单药治疗的效果，不劣于左氧氟沙星加头孢曲松联合治疗的效果。这两种治疗方案对于所有PSI疾病严重风险等级患者（包括那些PSI指数评估为Ⅳ和V级患者）的临床治愈率均相当。
一些试验研究比较了氟喹诺酮类药物和大环内酯类抗生素治疗，对于轻、中度CAP患者的疗效。而针对这些临床试验的荟萃分析显示，在减少临床治疗失败、和生物学治疗失败风险方面，氟喹诺酮类药物较大环内酯类抗生素更有优势，其相对危险比（RR）分别为0.78、0.63；而在需要停药的不良反应事件发生率方面，则以大环内酯类抗生素更为常见。
对于需要入住ICU的重症CAP患者，推荐采用包括β-内酰胺类抗生素，加大环内酯类或氟喹诺酮类药物在内的联合治疗，以便扩大其抗菌谱的覆盖面，并提高患者的生存率。
对于伴有肺炎所致的严重脓毒症患者而言，大环内酯类抗生素的使用与患者病死率的降低相关。但对于那些无脓毒性休克的重症肺炎患者，也可选用氟喹诺酮类药物单药疗法。
大环内酯类药物对于重症CAP患者的有益作用，可能与这些药物的免疫调节特性相关。而这一推测，目前已得到了一些研究的支持。
例如，在小鼠模型中进行的研究显示，大环内酯抗生素的使用，可减弱小鼠因流感所致继发性肺炎的炎症反应，并使之产生更好的预后。然而，对于大环内酯类抗生素这类效果的潜在机制，还需有更多的数据来加以澄清。
在为CAP患者选择适当的经验性抗生素治疗时，也应考虑到相关药物是否具有快速杀菌作用，及其能否渗透到感染的部位。
有研究显示，头孢洛林（ceftaroline）对常见的CAP病原体有强大的抗菌活性。与头孢曲松和其他头孢菌素相比较，头孢洛林具有对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌更低的体外最小抑菌浓度。
对于大环内酯类抗生素而言，阿奇霉素的药效动力学较红霉素和其他新的大环内酯类抗生素有更多的优势，包括其半衰期长，组织渗透性好，可以每日一次给药，以及较短的疗程等。氟喹诺酮类药物莫西沙星，左氧氟沙星，司帕沙星等，对于肺炎链球菌有杀菌作用；其中，莫西沙星具有最快的杀菌效果，且能有效地渗透到呼吸系统组织内部。
在为CAP患者选择适当的经验性抗生素治疗时，患者因素也是需要纳入考虑范围的重要参数。因为它们会对患者的预后产生显著的影响。
CAP好发于老年人，其发病率在70岁以上的老年人中急剧上升。虽然老年人这一脆弱的群体在罹患CAP后，需要更为及时、有效的治疗，以避免其呼吸功能的恶化；但评估抗生素对老年CAP患者治疗效果的研究却很少。
尽管如此，还是有一项研究比较了静脉/口服莫西沙星序贯治疗，与静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗，对于住院的老年（≥65年）CAP患者的疗效。
该研究结果显示，在患者的痊愈验证访视（test-of-cure visit）期间（治疗后的5~12天），两组受试者具有相似的总治愈率。其分别为莫西沙星组的92.9%，和左氧氟沙星组的87.9%。同样，在那些≥75岁的患者中，莫西沙星和左氧氟沙星组患者的治愈率，分别为94.5%、和90%，也基本相当。
然而，莫西沙星组患者的临床康复速度，较左氧氟沙星组患者更快（其在治疗开始后3~5天时的康复率分别为97.9%，和90%）；且两种疗法的安全性也基本相当。
除上述外，还需要考虑的另一方面问题是，老年CAP患者常常会有并存病，特别是心脏病，而且这些并存病常需要同时应用多种药物治疗；因此，在为CAP患者选择适当的经验性抗生素治疗时，对相关抗生素本身的心脏风险进行评估，也很重要。
针对所选择抗生素（阿奇霉素，阿莫西林，环丙沙星和左氧氟沙星）对心脏的短期影响的综述性研究显示：接受阿奇霉素治疗患者的心血管死亡率，有一个小幅度的绝对增加；而这在那些具有较高心血管疾病风险的患者中，最为明显。
此外，也有研究发现，接受阿奇霉素治疗患者的心血管死亡风险，要显著高于那些接受阿莫西林、或环丙沙星治疗的患者；但其与左氧氟沙星治疗相比较，则没有显著性差异。
大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素，都与患者的QT间期延长风险相关。其中，司帕沙星和格帕沙星(格雷沙星，grepafloxacin)，都有引起心律失常的报告。
不过，在住院的老年CAP患者中，莫西沙星和左氧氟沙星在心脏节律方面的安全性基本相当。而且，在使用这两种氟喹诺酮类药物治疗的高风险老年人口中，患者新的心律失常发生率，也不超过其在健康的老年人群、或那些心脏病患者中的预期发生率。
此外，最近一项针对所有适应症患者的综述性研究也显示，莫西沙星治疗与以下抗生素治疗方案之间的安全性基本相当，也没见莫西沙星治疗可增加患者心脏事件的报告。这些治疗方案包括：β-内酰胺类抗生素±大环内酯类抗生素，大环内酯类抗生素，以及氟喹诺酮类药物治疗等。
结论
细菌性CAP患者的抗生素治疗，应具有广泛的病原菌覆盖范围，其中应包括对肺炎链球菌、非典型病原菌、以及肠杆菌科细菌等的覆盖。现已证实，对非典型病原菌有抗菌活性的大环内酯类抗生素治疗，与CAP患者更好的预后相关；因此，对于非典型病原菌的覆盖治疗，似乎尤其重要。
由于CAP患者的死亡，大多发生于其发病后的前五天内，所以，此类患者所选用的抗生素，应该起效迅速、具有快速杀菌效果，且能很好地渗透到患者的支气管及肺部组织内部。此外，由于CAP好发于老年人，患者常有多种并存病（以心血管病并存病最多见），并需要接受多种药物的联合治疗，因此，其所选用的抗生素还应有良好的安全性。
可用于门诊或住院CAP患者治疗的抗生素有很多。尽管大环内酯类和β-内酰胺类抗生素可有效治疗CAP，但病原菌对这些药物耐药率的增加，已使人们对其疗效的持续性问题产生了担忧。
氟喹诺酮类药物对常见和非典型呼吸道病原体，均显示出了极好的抗菌活性。现有资料尤其支持其在高风险CAP患者中的应用。在这类药物中，莫西沙星似乎是最有效的一种。当将莫西沙星用作单药疗法时，其疗效与多种联合治疗方案的疗效基本相当；且患者（包括老年人和那些有并存病的患者）对其耐受性良好。
然而，值得注意的是，在选择适当的抗生素治疗时，也必须考虑其相关的风险。鉴于在大环内酯类、β-内酰胺类、和氟喹诺酮类抗生素等所有药物的标签上，都标示了其相应的警告和注意事项。因此，在为患者，特别是那些易受伤害的患者，处方任何抗生素之前，都应先对其效益/风险比进行仔细的评估。
