支气管异物是儿童常见病，多发生于 3 岁以下儿童，现结合 1 例病例作相关影像学讲解。
1. 病例回顾
患儿男，1 岁，因「咳嗽 1 月余，加重 1 周伴发热 3 天」入院。
患儿 1 月余前出现咳嗽，渐加重，当地治疗多日（具体不详），症状无好转，1 周前咳嗽较前加重，3 天前出现发热，以中等热度为主，门诊给予头孢尼西钠、溴已新治疗 3 天，效差，查胸片示「支气管肺炎」，收入院。
查体：神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，其他（-）。
血常规如下：WBC 8.45 x 109，N 42.9%，L 43.7%，HB 135 G/L，PLT 246 x 109。
胸片及报告如下：
影像学所见：胸廓对称，双侧中下肺野纹理增强，课件散在斑片状模糊阴影，主要沿肺纹理分布，胸腺影增大，两肺门影增浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。
影像学诊断：支气管肺炎
入院后诊断：支气管肺炎
治疗：给予阿奇霉素，溴已新等治疗。
2. 病例分析
虽然病史、查体及胸片报告都支持支气管肺炎，但查房时却发现并不是支气管肺炎这样简单。
查房时对胸片的分析：双侧锁骨对称，椎体无歪斜，右膈肌高点在第 6 前肋间，提示体位投照基本合格。两侧胸廓不对称，双肺透亮度不一，左肺透亮度明显高于右肺，左肋间隙增宽，左膈肌低平，气管及纵隔心影向右侧移位，提示左肺阻塞性肺气肿表现，符合左支气管异物的影像学表现。
于是行纤支镜检查，在左主支气管果然发现并取出了异物—花生。
3. 支气管异物常见影像学有哪些表现？
支气管异物据阻塞程度不同，主要表现为以下两种表现。
（1）不完全性阻塞（引起阻塞性肺气肿）
特点：异物较小，局部粘膜肿胀较轻，气道只有部分受阻，吸入时由于支气管扩张，空气可吸入，而呼气时管壁回缩，管腔变小，空气排出受阻，形成肺远端肺气肿；
影像学表现：患侧肺部透亮度高，膈肌下降，活动度较差，有时见纵隔摆动。
（注：以下图片均来自丁香园站友@ drhualf）
（2）完全性阻塞（引起肺不张）
特点：异物较大，存留时间较长，粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入呼出均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，最终导致阻塞性肺不张；
影像学表现：患侧肺组织密度增高，横膈上移，心脏及纵隔移向患侧，且呼吸时位置保持不变。
4. 如何与支气管肺炎的影像学鉴别？
支气管肺炎的影像学表现为两肺中下肺野沿支气管分布的小斑片，云絮状模糊影，如下图所示。
5．要点总结
（1）注意异物吸入病史：婴幼儿不能表述异物吸入，或家长没有目击到异物吸入后剧烈呛咳，容易漏掉异物吸入病史。该患儿后追问家长，家长表示 1 月前进食宫爆鸡丁时出现呛咳，未重视；
（2）注意影像学报告：临床医生在读影像学诊断报告时，不能过度依赖，需要掌握支气管异物与支气管肺炎的影像学鉴别要点；
（3）注意鉴别诊断：对于慢性咳嗽患儿，特别是患儿有迁延不愈的肺炎、单侧肺气肿、肺不张时，需要重点排除支气管异物。
本文作者：江西省吉水县中医院 曾志富
江苏沭阳南关医院 沙闯
参考文献
[1] 中华医学会麻醉学分会，气道异物取出术麻醉专家共识（2014）[J]，2014 年版中国麻醉学指南与专家共识. 北京：人民卫生出版社.2014：170-180.
[2] 丁香园论坛，drhualf，支气管异物的影像学判断.
