病例介绍
35 岁，男性，主诉咳嗽、左胸痛 4 天。8 天前开始大量饮酒史，模糊记得至少有 2 次大醉，4 天前起连续咳嗽、咳黄绿色痰，伴有深吸气后胸痛，初为钝痛，数天后为锐痛。
查体：体温 38°C，呼吸频率 42 次/分，衣冠不整。咽部检查发现咽反射良好，多枚龋齿，有几颗牙齿松动，牙周病严重，呼气味与痰液有臭味。右肺活动度减少，右下肺叩浊。两下肺可闻湿罗音、哮鸣音。
查血常规：WBC 21.4 x 109/L，N 86%，血气分析：pH 7.46，PaO256 mmHg，PaCO236 mmHg。痰涂片可见大量中性粒细胞与 G+ 球菌、G-杆菌。胸片示右肺下叶渗出。
输注抗菌药时患者诉胸痛，右肺呼吸音降低，复查胸片与 CT 示右侧大量胸腔积液。
胸穿胸水常规：白细胞 >10000 个/mm3，pH 7.0，总蛋白 3.4 mg/mL。胸水涂片可见 G+球菌、G- 杆菌混杂。
病例分析
患者为年轻男性，发热咳嗽胸痛急性起病 ，起病前有有醉酒史。
体温 38 °C、呼吸急促、口腔卫生差、呼气味与痰液有臭味：提示可能有大量厌氧菌；
右肺活动度减少，右下肺叩浊，两下肺可闻湿罗音、哮鸣音；
查血象明显升高，血气分析示 I 型呼吸衰竭，痰涂片示 G+与 G-混合感染可能；
胸部 CT 可见两肺可见多发空洞影、右侧胸腔积液，胸水检查提示为脓胸。
诊断：醉酒神志不清后误吸导致的吸入性肺炎（金葡菌肺炎可能性较大）、脓胸、I 型呼吸衰竭。
治疗：常规吸氧、胸腔穿刺胸液引流、营养支持，病人为社区起病，耐药菌感染可能性不大，社区获得性吸入性肺炎可选用青霉素+克林霉素抗感染治疗，可覆盖需氧菌与厌氧菌，合并脓胸时，克林霉素治疗还略有优势。
吸入性肺炎是一种常见的临床综合征，其病理生理基础比较独特。
根据 2016 版《中国成人 CAP 诊治指南》的定义，吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所引起的肺化学性炎症。在所有肺炎中占有 20%～35%，CAP 中占 5%～15%。男女发病率相似，以老年人居多。
1. 吸入性肺炎的风险因素有？
• 社区获得性吸入性肺炎：老年、酗酒、静脉注射非法药品者，反应迟钝、脑血管意外、癫痫、口腔卫生差、牙龈炎、牙周脓肿等。
• 院内获得性吸入肺炎：麻醉手术后、脑血管意外、痴呆、吞咽功能障碍、老年与制酸剂治疗。
2. 警惕 3 种临床综合征
（1） 细菌吸入性肺炎
患者吸入口腔正常菌群，一般吸入数天后起病。有牙周病者口腔菌量更多，吸入后可引起肺脓肿与脓胸。
（2） 吸入胃酸
引起「肺烧伤」与非心源性肺水肿，又称化学吸入性肺炎、化学烧伤性肺炎。主要是指吸入大量无菌胃酸进入呼吸道，引发肺部炎症反应，酸性液体进入肺泡腔后破坏肺泡衬里，进展非常迅速，只需数小时，常见于麻醉后呕吐反射受抑制，病人表现为呼吸急促、低氧与发热。白细胞计数可升高，胸片可正常，可在 8～24 h 内变成双侧「白肺」，痰量少。
对症治疗后症状体征可迅速缓解，也可进展为呼吸衰竭，数天后继发细菌感染。继发肺水肿、ARDS 可致猝死，患者也可随后后死于肺部合并症。
（3）吸入食物残渣
可致支气管堵塞，可继发肺不张、相对轻微的非特异性炎症反应。可导致呼吸困难、呼吸窘迫。应尽快清除气道异物。
3. 吸入性肺炎诊断看什么？
鉴别诊断：需鉴别其它坏死与空洞性肺炎，特别是结核与其它 G- 肺炎。
（1）看误吸史
（2）看痰培养：痰液中因为有大量厌氧菌而有臭味，痰涂片可见大量中性粒细胞与 G+、G-菌混杂。痰培养通常是口腔正常菌群。如果院内吸入，口腔中常定植着大量 G- 耐药菌与金葡菌，痰培养可检出此类细菌。
（3）看胸片：胸片可见渗出，累及的肺段通常是吸入时的最低解剖部位，以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点。
（4）其他：PCT 对于鉴别吸入性肺炎似无帮助。有研究发现气道抽吸物或 BALF 的胃泌素与淀粉酶检测可提示吸入性肺炎。
4. 吸入性肺炎用什么药？
社区获得性吸入性肺炎：青霉素或克林霉素；
院内吸入肺炎：三代头孢；
气管镜吸除气道异物
对于院内吸入，一般推荐三代头孢广谱覆盖。此方案对于厌氧菌已足够，一般无需联合甲硝唑。可使用半合成青霉素加β内酰胺酶抑制剂（如替卡西林/克拉维酸或派拉西林/他唑巴坦），也可用碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）。如怀疑有食物残渣等异物吸入，则需要气管镜吸除异物。
一图掌握：吸入性肺炎要点
笔者提示：避免酗酒，保持口腔卫生，降低口咽部细菌定植，长期卧床者可抬高床头 35～40 度，对于严重吞咽困难与已经发现误吸的老年患者，应权衡利弊给予鼻饲饮食，幽门后管饲，停用或减少抗精神病药物、抗组胺药物与抗胆碱能药物。
参考文献
1. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）；
2. Infectious Diseases A Clinical Short Course, third edition. Frederick Southwich.
3. Harrison`s Principles Of Internal Medicine 24TH
4. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. DiBardino DM et al. J Crit Care. (2015)
