慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是全球范围内一种高致残、高发病率的疾病，目前是全球第五大死亡原因，预计到2030年将成为全球第三大死亡原因。COPD发病率的增加与烟草使用增加、接触取暖和烹饪相关固体燃料烟雾增加密切相关。
由于研究国家和研究人群的不同，COPD患病率波动于0.2%-37%之间。过去50年间，高收入国家烟草使用不断减少，但是中低收入国家烟草使用仍处于较高水平。鉴于目前大多数COPD数据都来自于那些烟草使用最少的高收入国家，因此全球COPD的发病情况可能被低估。
COPD往往隐匿起病。一旦出现临床表现，往往预示着患者整体健康状况的逐步下降及呼吸系统症状的逐步增加，COPD的急性加重则导致患者死亡风险增加。
美国阿肯色州阿肯色大学医学院呼吸和危重病科Jagana等学者近期发表综述，详细介绍了导致COPD延迟诊断的原因和可能的解决方案。文章发表在近期出版的Curr Opin Pulm Med上。
COPD定义：疾病、症状或综合征？
COPD有两种常用的诊断标准：美国胸科协会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）指南和慢性阻塞性肺部疾病全球策略（GOLD）。两个标准对于COPD定义在很大程度上达成了一致。ATS/ERJ指南更是清楚的指出：烟草是COPD主要的致病因素。
本综述中将COPD定义为一种由于气流受限所导致的进行性且很大程度上不可逆性的肺部疾病。主要由于吸入有毒颗粒而使肺泡和气道出现炎症性病变导致，其中烟草是最常见的致病因素。COPD病变并不仅仅局限于呼吸系统，因此“综合征”可体现COPD的疾病特点。
大多数COPD的致病因素都是可以避免和预防的，但是戒烟却阻力重重，因为尼古丁具有成瘾性，且所占市场份额大。
尽管存有争议，但是目前大多数学者都认为肺功能是诊断的金标准，1秒用力呼气量/用力呼气量（FEV1/FVC）比值的下降提示存在气流受限。
低FEV1/FVC比值（临界值）的定义在不同研究中各不相同。ATS/ERS指南中指出，肺功能检查中低FEV1/FVC比值是指FEV1/FVC比值低于正常下限。ATS/ERS COPD指南和GOLD指南中均指出，当FEV1/FVC比值 < 0.7时，考虑诊断为COPD。
COPD延迟诊断的原因
COPD延迟诊断是多因素的，包括医疗工作者相关因素、患者相关因素和疾病异质性本身。
1、医疗工作者相关因素
目前文献指出，医疗工作者对COPD相关知识的缺乏是导致COPD延误诊断的重要原因。大规模临床回顾性队列研究发现，英国初级和二级医疗机构中都会发生COPD的漏诊。
研究发现，85%的受试者在确诊COPD前5年即发生了COPD的漏诊，提示即使对于高危人群，初级和二级医疗机构医生也往往会忽视COPD相关症状，研究中很多患者在诊断COPD时已出现重度或极重度气流受限。
有趣的是，研究发现，若患者在诊断COPD时存在合并症，患者气流受限的程度往往相对较轻，可能因为患者相关症状越多，医生越可能考虑COPD，越易进行早期诊断。
Yawn和Wollan针对284名医疗工作者（美国家庭医生、助理医师和护士）的研究发现，不少医疗工作者对COPD指南缺乏了解。研究发现，只有47%的医疗工作者了解或在临床实践中使用COPD指南（GOLD和/或ATS/ERJ）。此外，10%的医疗工作者说他们从不知道有这样的指南存在，11%的医疗工作者将哮喘指南应用到COPD患者中。
有趣的是，52%的医疗工作者可以进行肺功能检查；但是只有31%的医疗工作者会将肺功能应用于COPD诊断。其他诊断COPD的测试包括：胸部X线检查、支气管扩张试验和口服激素试验。
肺功能在临床实践中并未得到广泛应用，即使在必要时也未得到应用。一项针对784名初级保健医生（PCP）的研究发现，虽然2/3的临床实践中需要使用肺功能，但是肺功能只在半数的临床实践中得到了常规的应用。Joo等针对疑似COPD患者肺功能应用进行了一个定性研究。
研究发现，PCP并不认为肺功能在诊断COPD中是必须的，更多的依靠个人经验来进行诊断。有时即使患者肺功能未显示有气道受阻表现，会按COPD治疗方式进行治疗。这种做法显然是错误的，因为这会导致其他并发症和不良反应的出现，如给予充血性心力衰竭患者使用支气管扩张剂治疗。
2、患者相关因素
研究指出，普通大众往往忽略了COPD早期初始症状。患者往往认为COPD常见症状，如：咳嗽和咳痰，只是由吸烟所导致（这也是COPD的主要危险因素），因此忽视了上述早期症状，直到COPD进展为中重度才引起重视。
Miravitlles等评估了西班牙普通人群呼吸系统症状和自我报告呼吸系统疾病情况。研究发现，6758名受试者中，只有8.6%的受试者了解COPD。研究人员也发现，只有60%有慢性呼吸系统症状患者会前往医院就诊。
吸烟者更易忽视呼吸系统症状，更少求医。社会大众普遍认为COPD是一种咎由自取的疾病，因此吸烟患者往往会因为羞愧和内疚而不愿去就诊。
老龄化及合并症的增多也是导致COPD延迟诊断的一个主要原因。患者往往将呼吸困难、咳嗽和喘息等COPD初始症状，归因于年龄的增长或体重的增加。即使在戒烟后上述呼吸系统症状仍然会持续很长时间，因此戒烟者并不会认为吸烟和上述呼吸系统症状密切相关。
在高收入和中等收入国家，吸烟是COPD最大的危险因素；在低收入国家，除了吸烟以外，室外空气污染，如使用生物燃料进行烹饪和取暖，是COPD最主要的危险因素。此外，低社会经济状况会限制这些中低收入国家患者获得足够的医疗资源，也会延迟COPD的诊断。
3、COPD异质性以及与哮喘症状的重叠
哮喘和COPD有很多相似的症状，包括呼吸急促、咳嗽和运动耐量的下降。这往往会造成临床实践中误诊的发生。
一项前瞻性多中心研究研究发现，39.4%的受试者通过FEV1/FVC < 0.7而诊断为COPD，这些受试者中，51.5%既往被诊断为哮喘。很可能部分既往被诊断为哮喘的受试者实际是COPD，但也有很多哮喘患者被误诊为COPD。该研究认为COPD存在明显的漏诊现象。10.6%的受试者既往未明确诊断为COPD，实际上却存在气流受限。
COPD的诊断会因患者的性别和吸烟习惯而发生变化。Chapman等发现，女性和非吸烟者更易得到哮喘的诊断。在发展中国家，有无吸烟史会成为诊断COPD的一个重要影响因素，这是因为吸烟是COPD的传统危险因素，半数COPD的发生与吸烟密切相关。
在某些情况下，即使对患者进行了仔细评估，仍然很难对哮喘和COPD进行鉴别诊断，特别是对于存在重叠综合症的患者。虽然二者危险因素和临床表型存在不同，但在临床中经常会遇到有COPD表现的哮喘患者或有哮喘表现的COPD患者。
众所周知，COPD是一种异质性疾病，其临床症状和疾病的严重程度往往与肺功能下降不成正比。数个大规模研究指出，应将COPD视为一种综合征，而不仅仅是一种疾病。
COPD纵向评估明确预测性替代终点（ECLIPSE）研究是到目前为止最全面的一个观察性研究，共招募了2164名临床稳定型COPD患者，其中337名为有着正常肺功能的吸烟者，245名为从不吸烟者。
在为期3年的随访期中，研究人员评估了数个临床参数、生物标志物、肺功能、运动耐量以及肺气肿程度（通过CT）。结果发现，FEV1、临床症状、生活质量、功能转归和生物标志物之间相关性差。研究认为，COPD的临床表现是多种多样的，气流受限程度不能代表疾病的异质性。
避免延迟诊断的解决方案
避免COPD延迟诊断的解决方案包括：加强初级保健医师对疾病的理解、临床实践的改变以及加强普通大众对COPD的认识。
1、初级保健机构的改变
为了达到对COPD的早期诊断，需加强和改变初级保健医师对COPD的认识。大多数COPD患者往往在初级保健机构就诊，加强对COPD的理解、主动发现病例可以避免延迟诊断的发生。目前已有数个针对初级保健医生COPD诊断和治疗的临床指南，但这些指南尚未能在初级保健医师中发挥积极作用。
很多初级保健医师在繁忙的临床工作中往往会遗漏COPD的诊断。因此应对存在呼吸系统症状、年龄大于40岁的吸烟者考虑COPD可能性，可行肺功能检测排查，可以通过电子医疗记录轻松完成。电子医疗记录已在美国和其他发达国家得到了越来越广泛的应用。GOLD指南中也有类似的表述。
最近由Jones等发表的文章指出，通过评估患者病史中反复发生的呼吸系统症状（咳嗽、呼吸困难、下呼吸道感染）更易发现COPD高危患者，而此项在单次门诊就诊中常被忽略。建议应在初级保健医师培训早期就加强肺功能相关教育，肺功能相关知识应成为医学院见习和住院医师培训的一部分。
应使初级保健医师明确，肺功能之于COPD的重要性就恰如血压计之于高血压和心电图之于心功能，这有助于初级保健医师在临床实践中牢记和合理应用肺功能。肺功能检查应常规应用于年龄大于40岁有慢性呼吸系统症状的吸烟者中，就像常规对糖尿病患者随访HbA1c一样。
这毫无疑问会需要更多的医疗资源并导致医疗成本上升，但是COPD的延迟诊断会造成更高的医疗费用、带给患者更大的痛苦。针对早期COPD患者诊断和戒烟治疗的成本效益研究发现，COPD早期诊断的成本效益会因国家和地区不同而各不相同，因此不能一概而论。
2、公众健康意识和宣教
对公众进行健康宣教、提高公众健康意识是达到医疗保健目标的关键。不论是在发达国家还是在发展中国，若不加强戒烟的话，是不可能达到对COPD的早期诊断这一目标。
提高公众健康意识在发展中国家显得尤为重要，这是因为发展中国家吸烟率达到了惊人的50%。除了烟草相关肺损伤，发展中国家吸烟者也同时受到了室内空气污染的影响（因为使用固体燃料进行烹饪）。
由于大众媒体（如电视和广播）已成为大多数家庭的一部分，可作为健康宣教的媒介（告知大众固体燃料的危害，以及避免污染的简单措施，如通风和让儿童在烹饪时远离厨房），现在提高公众健康意识会变得更容易。
在发展中国家，即使不使用固体燃料，室内空气污染水平仍然很高。这主要是由于其他使用固体/生物燃料家庭将污染物排至室外，造成室外高污染所导致。生物燃料来源的不同也会造成不同的环境污染，增加了研究和改进的难度。
家庭空气污染问题，已经影响了世界上接近半数的人口，急需引起全世界的关注。可行的解决办法是使大众能够获得便捷且经济的清洁能源。这需要政府、非政府组织、商业机构和所有公民的通力协作才能达到这个目标。
加强关注：针对可预防人群
讽刺的是，COPD既会被漏诊，也可能被过度诊断。不同研究、不同地区和不同研究对象的COPD定义应是各不相同的，宽泛/一刀切的定义会使很多患者被过度诊断。目前大多数研究都认为FEV1/FVC比值 < 0.7时，存在气流受限，考虑为COPD。
对于很多年龄大于50岁的吸烟者，虽然肺功能在正常范围内，但FEV1/FVC比值 < 0.7，仍被诊断为COPD。当将这一定义运用于非吸烟者中时，研究发现，相比吸烟者，肺功能正常的非吸烟者被诊断为COPD的比例更高，存在明显的过度诊断。吸烟应该视为COPD的一个可预防的危险因素。
吸烟相关COPD综合征全身炎症反应、自然病程和代谢均不同于因为烹饪燃料污染所导致的COPD，因此在治疗和预防上也应存有差异。需有进一步研究来评估两者的差异。目前至少在发达国家，使用烟草作为COPD的危险因素和筛查条件，更容易及早发现COPD并及早治疗。
明确吸烟作为COPD的病因也可减少COPD漏诊的发生。使临床医生关注于那些有呼吸系统症状的吸烟者，进行肺功能检查，并对吸烟相关疾病进行早期干预。
50年前就有针对吸烟和健康关系的研究指出，吸烟有害健康，有必要采取适当的补救措施。但讽刺的是吸烟至今仍是世界最常见的、可预防的COPD致病原因和死亡原因。明确烟草相关健康损伤是预防和治疗疾病的重中之重。
要点
1、有明确证据表明，吸烟是COPD发生发展的最重要危险因素。
2、COPD延迟诊断是多方面的，临床医生对COPD相关认知的缺乏是导致COPD延误诊断发生的一个重要原因。
3、为了达到COPD早期诊断这一目标，需加强和改变初级保健医师对COPD的认识。
4、明确烟草相关损伤是COPD预防和治疗的重中之重。
