来自澳大利亚悉尼大学的Boulet LP等撰写了一篇综述，阐述了全球哮喘防治创议（GINA）最新版（2014）的主要改变，并发表在近期出版的Curr Opin Pulm Med杂志上。
本文重点关注其中有证据更新的哮喘诊断和治疗推荐，以及使这些推荐更适合用于临床应用的新格式和搭建的新框架。GINA2014中报道了基于哮喘异质性和不同表型的新的哮喘定义，并且新增了COPD哮喘重叠综合征这一章节。
在众多的要点里，该报告强调了治疗方案的制定不仅要基于症状的评估，同时还应结合针对急性加重、出现治疗不良反应以及发展为气流受限风险的评估。GINA2014为大家带来了最新且更便于临床应用的哮喘管理建议。
概述
最近几年，哮喘领域研究成绩卓著，对哮喘的认识也得到了极大的提高，但临床医生们仍无法及时地更新哮喘相关知识。医生对知识的积累主要来自系统综述，Meta分析和临床指南等几个方面，是临床医生诊断和治疗的循证基础，其中以临床指南最为重要。
这些循证依据不仅对针对某些关键问题的现有证据进行收集和分析，同时还用于指南的制定。最常用的为：1、AGREE方法，可用于指南的起草、报告和评估；2、GRADE（推荐、评价、制定和评估等级）则对证据的质量进行系统的评价，对预后的影响进行概述、更改治疗策略需要承担的风险。
但是，指南的实行并不乐观。为了使指南能够得到更好的应用，指南的制定不仅需要循证，还需要与临床相贴合，应尤其适用于初级医疗。
临床决策包括了对慢性疾病患者的管理，因此，制定疾病评估和治疗的全球策略需要循证支持，这点对慢性疾病尤其重要。
首个哮喘全球创议（GINA）于1993年由国家心肺血液研究所和WHO共同颁布，旨在协助全球的的临床医生进行哮喘管理。自2002年以来，专家们每年2次对近期和最新的证据进行回顾，每年均会修改哮喘管理和预防的GINA策略报告。
该项工作是GINA科学委员会的后续工作。该委员会集结了哮喘研究中的顶尖专家和临床工作者。近期，GINA不仅对哮喘的评估和治疗提供了指导意见，还对这些推荐意见的临床应用提供了建议。
GINA报告并非典型的临床指南，但却被奉为指导临床医生如何将指南意见用于临床实践的宝典。本文对2014年GINA报告进行回顾（表1）。
慢性气道疾病谱的变迁
我们对慢性气道疾病的认识发生了变化。既往认为，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为独立的疾病，而现在，慢性气道疾病似乎是一个重叠综合征。哮喘本身存在异质性，是一类临床特征相同，均具有气流受限可逆性，但发病机制不同的一类疾病的统称。
由于对临床特征、生理特征和炎症特征的认识的提高，越来越多的慢性气道疾病不同的表型/内在分型（如基于临床特征、炎症类型或诱因的分型）已被发现。2014版的GINA指出，这些概念的提出反映了哮喘定义的更新，除了对其临床特征和炎症表型加以描述外，还提及了喘息儿童的诊断方法，并增加了哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）这一章节。
2014版GINA对哮喘的定义为，哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，既往有喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等呼吸道症状，症状出现与消失，及严重程度和可逆性气流受限随时间改变。
这一新的定义与1958年CIBA研讨会中提出的定义类似，便于临床医师记忆，但并不包含特定的病理生理学改变和分子机制。气道炎症和气道高反应性为哮喘的主要特征，但单凭这两点并不足以确诊哮喘。
与这一修订后的定义一致的是，在哮喘的诊断中越来越强调特征性的症状类型，以及舒张试验等其他检测方法确诊的可逆性气流受限。由于哮喘存在漏诊和误诊的风险，GINA报告强调了诊断依据的重要性，在治疗开始前必须明确诊断，因为在治疗开始后，确诊将变得更加困难。但是现已有降阶梯治疗流程来辅助确诊哮喘。
大量的有症状的慢性气道疾病患者均同时表现出哮喘和COPD的相关临床症状。在气流阻塞患者中，ACOS的发生率为15%-55%不等；最重要的是，这些患者的预后要差于单纯哮喘或COPD患者。
2014版的GINA报告中ACOS这一章节由GINA和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）共同制定。该章节阐述了在初级医疗场所中如何诊断ACOS，并详述了初始治疗的基本原则。
治疗目标包括降低风险和症状控制
哮喘管理目标不仅包括作为主要治疗目标的症状控制，还包括降低风险。2010版的GINA在描述哮喘控制的两个方面（现有症状的控制和未来发生不良事件的风险）中采纳了ATS/ERS工作小组的推荐意见。该方法在2014版的GINA中得到了进一步的扩展和更多的重视。
哮喘症状控制（过去认为是“临床控制”），是基于就诊前4周的症状评估而定的；当症状控制较好时，患者应无症状，或使用急救药物不多于2次/周，哮喘引起的无夜间惊醒和活动受限。为了评估未来出现不良事件的风险，2014版GINA报告中还明确列出了危险因素。
哮喘急性加重则包括哮喘症状尚未控制，如过多使用短效的β2受体激动剂（SABA），不适当使用吸入糖皮质激素（ICS，非处方开具，依从性不佳和未掌握吸入技巧），1秒用力呼气容积低（尤其是低于60%预计值时），主要心理或社会经济问题，暴露（吸烟，过敏体质患者暴露于过敏原），合并症（肥胖、鼻-鼻窦炎、确诊的食物过敏等），痰或血嗜酸粒细胞增高以及怀孕。不可改变的危险因素包括在过去的1年内，因哮喘曾行气管插管或入住ICU治疗。
2014版GINA报告也罗列了发生不可逆性气流受限的和药物不良反应的危险因素。与以往采用肺功能和症状相结合来评估哮喘控制情况相比，现在认为，肺功能指标的价值主要在评估未来风险，且为哮喘急性加重和肺功能的快速下降重要的预测指标。
与哮喘的控制情况评估不同的是，哮喘的严重程度评估是需要对治疗的等级到症状控制和急性加重进行回顾性的评估的。严重程度会在数月或数年后、或治疗后发生改变。这一方法与近期发布的重症哮喘指南相一致。
个体化治疗
在过去的10年间，研究者们对个体化药物治疗的关注越来越多。“个体化”这一名词多用于基于分子分析的治疗这一概念之中，和以患者为中心的个体化治疗。
2014版GINA中介绍哮喘管理方法中更新的部分涵盖了所有的年龄段，更便于临床应用；报告中明确指出ICS在哮喘治疗（包括对症状出现次数超过2次/月和/或在过去的12个月中出现过一次急性加重）中处于核心地位，但是同时也明确了其他药物治疗和非药干预在哮喘管理中的作用。
文中探讨了妨碍哮喘控制的相关因素，关注了常见的问题，如误诊、吸入方法不正确和依从性不佳，若不把上述因素考虑在内，则可能会引起不适当的治疗升级。
在治疗的选择方面，GINA报告对人群水平的决策和患者水平的决策进行了严格的区分，前者常指基于Meta分析、临床研究和观察性研究、花费和可行性所得出的成组平均数所得，而后者则是临床医生需要将可提示治疗反应的表型特征也考虑在内（如现正吸烟者所需的ICS剂量要高于非吸烟者），患者的选择和担心，以及临床问题（如费用、吸入方法和依从性）。
疗效的评估主要是针对特定个体的需求。尤其是重症哮喘患者，现发现的生物标记物的数目越来越多，特别是能够预测疗效的生物标记物。由于重症哮喘的治疗价格昂贵，我们需要对哮喘的特征进行更详细的区分才能从中选择最优的疗法。
但是，虽然研究者们对哮喘表型（临床特征）和其内在分型（机制）研究的兴趣日益增高，截止目前，只有小部分的研究能够对哮喘的管理带来影响。
其中最突出的是，通过采用诱导痰等无创的检测方法来记录气道嗜酸粒细胞性炎症，从而评估患者对激素的需求和治疗反应。诱导痰中的炎性生物标记物、呼出气一氧化氮水平（FeNO）和血嗜酸粒细胞比例不仅可以提示治疗反应，还有助于哮喘与其他疾病（如ACOS和COPD）的鉴别。
在此特别提醒的是，哮喘的非药物干预不容忽视，患者的个人管理教育能够有效提高治疗效果。哮喘的自我管理应包括症状和/或呼气峰流速的自我监测、一份纸质版的行动计划、以及定期门诊复诊。
持续存在哮喘管理的保健差距
哮喘管理中长期存在着保健差距。在这些保健差距中，最重要的是哮喘的过度诊断和诊断不足（未针对呼吸系统症状采用肺功能检查）、错误评估哮喘控制状态、无法评估治疗依从性和患者需求、无法向患者提供自我管理教育（包括制定行动计划、纠正吸入方法和用药错误（最常见的是未能及时开始ICS治疗）。
部分国家无法实施哮喘保健，且缺乏关键的治疗药物（如ICS和SABA），从而无法使哮喘得到有效控制。若向这些国家的哮喘保健差距进行宣讲，哮喘的治疗治疗效果将会得到极大的提高。
临床推荐的整体实施
指南制定伊始，制定者们就发现，指南中的推荐意见并不能很好地用于临床实践，指南实行障碍众多，如对指南内容理解偏差等。此外，某些因素，如费用和针对不同的文化传统对推荐意见进行翻译的复杂性、以及社会经济状况、时间的不足或资源缺乏也常被提及。
在过去的20年间，为了使指南、标准和策略能够更好地用于临床，研究者们开展了大量的研究，并发现了能够使得指南得到更好实施的因素。正如Ggaliardi等所指出的，指南/报告的形式（如简洁、易于阅读，采用图表进行总结概括），内容（关键点、推荐意见个体化的实施办法、推荐意见在临床中的应用等）均很重要。
指南的制定者应包括临床医生，并应参与整个指南的制定过程，而不是在指南制定完成后才开始考虑如何将其与临床相结合。
为了将最新的知识转化为生产力，GINA在系统性综述和Meta分析的基础上，采用回顾性评估和评分手段，将其推荐意见进行重组，并且就指南如何用于临床实践方面与临床医生达成了一致意见。考虑到指南中的部分内容和背景知识（如病理生理学、药理学、机制等）并非其临床实践的核心部分，因此将这部分内容移入了在线辅助材料之中。
考虑到指南的形式和证据之间的差异与共性，这份新的报告整合了许多的表格和流程图，对哮喘诊断和管理中的多个问题现有认识进行了陈述。内容包括针对初级医疗场所和急诊中哮喘急性加重的处理流程，以及症状控制药物的减量步骤的临床意见。
此外，GINA科学委员会从一开始，甚至在指南的撰写之前就在考虑该指南的可操作性。其内容和框架包括诊治流程、保健路径以及有助医生做出正确决定的相关信息。指南的制定者希望这些信息的传递能够有助于临床工作者和临床的教育学家实施“决定共享策略”，从而使患者提高对相关建议的认识，改善患者依从性。
尽管GINA为指南的实施提供了指导意见，这些做法并未得到普遍的实施。为了应对这种情况，指南的制定者们早前发布了部分地区/国家的指南实施策略。同时我们还制定了“实施办法工具箱”，包括了可用于临床实践和符合当地需求的多个文件和提醒意见。
结论
GINA2014报告被认为能够反映我们对慢性气道疾病、以及对症状控制和降低风险的的重要性的认识。该报告反映了研究者们对哮喘个体化治疗的兴趣，对哮喘保健中长期存在的差距的认识和对指南与临床实践相结合的支持。指南制定者们将会一如既往地，一直保持对最新证据的回顾和完善指南修订，从而不断提高哮喘的疗效。
