来自美国佛罗里达大学呼吸和重症医学科的Ataya医生等在近期出版的Chest杂志上报道了一例罕见的低补体血症荨麻疹血管炎综合征病例，现与大家分享，共同学习。
病例介绍
患者为41岁西班牙裔女性，2年前出现气促并逐渐加重，需要用力吸气。4月前，症状明显恶化。2月前诊断为COPD，并开始接受氟替卡松和沙丁胺醇治疗。患者有吸烟史，20包-年。
既往史：5年前诊断为未分化结缔组织病（抗核抗体阳性，伴关节痛，反复出现荨麻疹样皮疹，周围神经病变，腹痛，弥漫性水肿），接受泼尼松和咪唑硫嘌呤治疗后，荨麻疹症状得到明显改善。患者反复出现不明原因的喉头水肿。
患者无静脉药物滥用史，无动物接触史，无冶游史，近期无到弗罗里达州以外地区旅游。无肺部疾病家族史。
体查：患者就诊时无发热，心率78次/分，BP132/92mmHg，呼吸频率为20次/分，接受3L流量吸氧时血氧饱和度为93%。BMI为22.6kg/m2。胸部体查提示双肺进气量减少，双肺弥漫呼气相哮鸣音。无杵状指，心律齐，未闻及心脏杂音，未发现皮肤病变。
诊断性检查：除白细胞升高水平为14000/mL外，CBC计数和全套代谢性检查均正常。胸片（图1）和CT检查（图2）如图所示。
图1. 双肺容量增大，血管影减少。在肺裂处可见胸膜增厚或瘢痕。
图2. 图A/B均可见肺扩张，弥漫性中央小叶肺气肿样病变以肺底部最为严重（B），肺尖部较轻（A）。
红细胞沉降率、C反应蛋白水平、自身免疫相关检查（抗核抗体[ANA]，抗中性粒细胞浆抗体，双链DNA[dsDNA]，抗拓扑异构酶，Sjögren抗体，类风湿因子，循环瓜氨酸肽，平滑肌，核糖核蛋白，和组胺酰基tRNA合成酶）的结果均正常。肝炎病毒和HIV检测均呈阴性。C1-酯酶抑制物水平正常。α1-抗胰蛋白酶基因型正常。
患者补体水平低，C3水平为42mg/dL（正常范围，90-180 mg/dL），C4水平为9mg/dL（正常范围，15-46 mg/dL），C1q水平<3.6mg/dL（正常范围，5.0-8.6 mg/dL）。肺功能检测（PFTs）提示极重度阻塞（FEV1，29%），伴一氧化碳弥散功能显著下降（6%校正后血红蛋白）。心脏超声除发现右心室收缩压（35-40mmHg）轻度升高外，无其他异常发现。
诊断
低补体血症荨麻疹血管炎综合征。
讨论
低补体血症荨麻疹血管炎综合征（HUVS）是一罕见的免疫-补体-介导的或3型高敏反应，好发于30-40岁，以女性高发，男女发病比例为1:8.
正如该病名称所示，这一疾病的典型表现为低补体水平，荨麻疹样皮肤病变和全身多器官受累。50%的患者出现血管水肿。其他受累器官包括关节、肾脏、胃肠道、肺、神经系统、眼和心脏。
50%的HUVS患者合并肺功能异常和影像学可见肺底部肺气肿样改变的阻塞性肺疾病。多数患者有明确的吸烟史，但肺气肿的严重程度与吸烟的严重程度不成比例。肺部病变被认为是肺部血管受累后，引起弹性蛋白酶释放所致。吸烟会加剧中性粒细胞聚集，进而加快肺损伤速度。
可见与α1-抗胰蛋白酶缺乏类似的，小叶旁肺气肿伴肺底部通透性增高，为这些患者出现并发症和死亡的主要原因。除肺气肿外，曾有报道，HUVS通过多种途径来引起肺部损伤，如哮喘、慢性咳嗽、呼吸困难、胸膜炎、胸腔积液和气管狭窄。一旦出现上述症状，患者肺功能的下降速度和下降程度异常惊人。
HUVS这一诊断是在荨麻疹和典型的全身症状的基础上做出的。患者补体水平全面下降，C1q沉淀素抗体水平检测阳性。近50%的患者ANA检测阳性，部分患者滴度较高。荨麻疹皮肤病变活检可见白细胞碎裂性血管炎和直接免疫荧光检测可见真皮表皮交界处免疫球蛋白和补体颗粒状沉积，伴真皮浅层血管受累。
HUVS会被误诊为系统性红斑狼疮（SLE）。但实际情况却是，>50%的患者的确符合美国风湿疾病学会制定的SLE标准。需要谨记的是，HUVS患者的dsDNA检测阴性，且肺气肿并非SLE的临床表现。
一旦明确诊断，患者就可开始激素治疗，甚至可采用氨苯砜治疗荨麻疹样皮肤病变。对难治的病例，可采用效力更强的免疫抑制剂，如麦考酚吗乙酯、甲氨蝶呤、米硫唑嘌呤和环孢素。有报道称，利妥昔单抗和阿那白滞素可成功治疗难治性HUVS。肺部疾病出现恶化的患者也曾成功接受肺移植治疗。
临床病程
症状众多、肺气肿程度与吸烟程度不符、低补体水平均指向HUVS这一诊断。考虑到改患者已经开始抗荨麻疹治疗，我们无法采用皮肤标本来证实白细胞破裂性血管炎的存在。由于泼尼松+米硫唑嘌呤联合疗法能够改善患者皮肤和全身症状，遂维持该治疗方案。随后患者转入风湿科继续治疗。考虑到该患者阻塞性肺疾病的严重程度，已将患者转入肺移植小组，患者现正接受肺移植相关评估。
临床要点
1. HUVS是一种罕见的3型变态反应性疾病，以荨麻疹和多种全身症状，如血管水肿和关节痛为其典型表现。
2. 超过50%的HUVS患者患有肺功能证实的，且伴胸片可见的，与A1AT缺乏表现类似的肺底部肺气肿的阻塞性肺疾病。
3. 在面对伴有肺底部肺气肿，但A1AT基因型正常的年轻患者时，呼吸科医生应考虑该病，并询问患者是否由荨麻疹和血管水肿病史，同时检测补体水平是否下降。
4. 因为HUVS和SLE有共同症状，二者均有ANA检测阳性，多数HUVS患者符合美国风湿疾病学会制定的SLE标准。但肺气肿并非SLE的临床特征，HUVS患者的dsDNA检测阴性。
5. 大剂量的激素和氨苯砜治疗能够缓解HUVS患者的肺外症状。但这两种药物对肺部病变的疗效尚不清楚，应建议患者戒烟并早期接受肺移植评估。
