美国哈佛大学医学院 Speizer 博士就学者 Lange 发表在 NEJM 上的一篇论著发表评论。文章讨论了其论著的不足之处，指出肺功能测定是评估慢性阻塞性肺部疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD ）进展和严重程度上最有价值的工具，戒烟是肺部健康的主要决定性因素。文章近期发表于 NEJM 杂志。
COPD 是发达国家五大死亡原因之一，其也正成为大多数非发达国家的一个主要死亡原因。吸烟显然是导致 COPD 进展的主要因素。但有学者猜测可能存在其他因素导致 COPD 风险增加。
Lange 的研究是怎么做的？
Lange 的研究是对 3 个纵向队列进行了组合分析。随访了 3 个纵向队列（2 个队列研究受试者年龄在 25 岁到 40 岁，1 个队列研究受试者年龄在 31 岁到 75 岁）中，受试者肺功能情况，评估了受试者肺功能下降轨迹和进展为 COPD GOLD2 级及以上的患者。
Lange 的研究根据受试者基线第一秒用力呼气容积（FEV1）水平将受试者分为 2 组：FEV1 < 80% 预测值组和 FEV1 ≥ 80% 预测值组。研究量化评估了青年时期低 FEV1 水平、FEV1 下降速率与 COPD 进展之间的作用和关系。
该研究的理想情况是，需要招募青年受试者，定期随访至 55 岁或以上，从而完整了解整个成年阶段肺功能下降情况。但在实际生活中，获得这样的数据几乎不可能。因此 Lange 使用了 3 个队列进行研究。其得出的主要结论是：很多 COPD 患者在青年时期 FEV1 水平即小于 80% 预测值；相当一部分年龄 55 岁以上、符合 GOLD2 级及以上诊断标准的 COPD 患者，肺功能下降速率正常（肺功能异常下降：FEV1 下降 > 40 ml/年）。
存在的主要问题
Lange 指出，大约半数符合诊断标准的 COPD 患者在青年时期 FEV1 水平即较低，且 FEV1 水平没有加速下降的趋势。确实有相当一部分 COPD 患者的病程进展符合上述趋势，但这一部分患者的数量，占 COPD 总患者的比例情况目前仍有质疑。Lange 也承认，其研究结论和入选队列研究本身密切相关。
该研究只纳入早期（青年时期）和晚期（COPD 诊断阶段，> 55 岁）FEV1 数据的受试者进行分析。使原有的纵向研究失去了随机取样的特点。
研究的另一个可能问题是：研究的结论可能受到回归均值效应的影响，这会得到基线 FEV1 与 FEV1 变化程度之间存在相关性的结论。为此，Lange 进行了敏感性分析来量化回归均值效应的影响，同时评估了研究中生存率对研究结论的影响。
现有的研究
已有研究证实，很多其他危险因素，如：室内和室外空气污染、职业暴露和遗传因素，都会通过影响肺功能加速阻塞性气道疾病的病程，特别是对于吸烟人群。有研究随访了儿童和青年人肺功能变化情况发现，并不是所有儿童都可以在成年后达到最大预测肺功能水平。此外，很多没有 FEV1 快速下降、早发性、阻塞性肺部疾患者往往有哮喘病史。另外需要考虑的就是，FEV1 下降速率可能反映了疾病的活动程度，而不是疾病的严重程度。
总结
肺功能下降速率的不同可能代表了不同 COPD 表型，而不同表型 COPD 治疗方案也不尽相同。此外，目前研究的热点是研发与 COPD 表型相关的生物标志物，包括大量炎症细胞和循环血浆标志物的测定，功能排序和表观遗传学方法等。
到目前为止，有两点可以明确。
第一，肺功能测定，仍是评估 COPD 进展风险和阻塞性疾病的严重程度最有价值的检查；
第二，应大力推广禁烟。吸烟是 COPD 进展的主要危险因素。
编辑：王妍
