肺炎旁性胸腔积液（PPE）在临床上较为常见，虽然经过适当的抗生素治疗，一些简单的 PPE 可以消失，但另一些复杂的 PPE 仍需要予以额外的干预，主要包括多次胸腔穿刺、胸腔闭式引流、胸腔内纤维蛋白溶解酶（可联用或不联用脱氧核糖核酸酶）治疗，以及不太常用的胸腔镜或开胸手术等。
为帮助临床医生回顾和识别复杂性 PPE 的相关因素，并判断患者是否需要进行胸腔引流，来自西班牙 Lleida 生物医学研究所、Arnau de Vilanova 大学医院内科胸内病房的 Porcel 医生等做一综述，发表在近期的 Curr Opin Pulm Med 杂志上。
概述
肺炎旁性胸腔积液（PPE）指与肺炎及少数情况下与肺脓肿或支气管扩张相伴发生的胸腔积液。一项涉及 4715 例连续性社区获得性肺炎患者的前瞻性系列研究中，882 例（19%）患者存在 PPE，261 例（30%）被归类为复杂型 PPE。此外，也有研究发现，与肺炎球菌肺炎患者相比较，嗜肺军团菌肺炎患者发生胸腔积液的可能性较小（15% 和 21%）。
对抗生素治疗反应不佳的患者，即经过 3-4 天治疗，临床稳定或血清 C-反应蛋白（CRP）水平不能够减少 50% 的患者，应怀疑其存在 PPE 的可能。PPE 致病率和死亡率较高，其中约 13% 的人会因为胸腔引流和胸腔内纤维蛋白溶解治疗的失败，而最终需手术治疗。
一项针对 1343 例社区获得性肺炎住院患者的研究显示，PPE 是患者近期内发生心脏并发症（新发或加重的心力衰竭或心律失常、心肌梗死）的显著相关因素（比值比 = 1.6）。
丹麦一项研究显示，6878 例成年脓胸住院患者的总体死亡率在 10% 左右，根据患者年龄与合并症的不同，其死亡率变动区间在 40 岁或以下患者的 1.2%，到 80 岁或以上患者的 20.2%。
在需要抽胸水的患者中，PPE 占到了很大的比例。一项针对 3077 例接受了诊断性胸腔穿刺的成年胸腔积液患者的研究显示，肺炎是继癌症（27%）和心力衰竭（21%）之后，导致患者发生胸腔积液的第三大原因（19%）。
肺炎旁性胸腔积液的分类
PPE 历来被分为以下三类，简单型 PPE、复杂型 PPE 和脓胸，也可被看作是一个连续性疾病过程的不同阶段。其中，简单型 PPE 指通过抗生素治疗即可消失的 PPE。
复杂型 PPE 指除了抗生素治疗外，还需要通过半有创（如治疗性胸腔穿刺、胸腔置管）或有创（如手术）的干预措施，才能治愈的 PPE。脓胸的特点是胸腔穿刺可抽出脓性胸水，也被认为是 PPE 的最后阶段。因此，根据定义脓胸也属于复杂性 PPE。
复杂性 PPE 的胸腔积液特点
胸腔积液采样检测，仍然是区分简单性 PPE 与复杂性 PPE 最可靠的诊断方法。
1. 胸腔积液外观
抽出脓性胸腔积液被认为是应立即插入胸腔引流管最有力的理由。脓性胸腔积液代表了胸腔感染的晚期阶段，如不及时进行胸腔引流，会有较高的预后不良风险。
但对于不易引流或引流管难以到达部位（如纵隔）的小型多腔性脓胸应加以注意，因为此类脓胸的治疗效果可能不佳，且需要使用更长疗程的抗生素治疗（联用或不联用抗炎药物）才能清除干净。
而延缓一个未经引流或引流不完全脓胸患者所必要的手术治疗，会增加其需要进行开放性胸膜剥脱术的可能性，而不仅仅是简单的电视胸腔镜手术（VATS）操作。
对患者的临床（生命体征和一般评估）、放射学（积液大小和位置的变化）及检验分析（血清 CRP 和白细胞计数）等数据进行严密的系列监测，可能有助于医生作出个性化的临床决策。
2. 胸腔积液分析
所有超过微量大小的疑似 PPE 患者，都应接受胸腔穿刺。所抽取的胸水应送微生物培养，如果是非化脓性的，还应进行生化分析。
（1）细菌培养
胸腔积液样本中有细菌生长是复杂性 PPE 的另一标志，但即使是接种于标准的血培养瓶，其微生物检查结果也常常是阴性的。三个系列共计 1003 例脓胸患者的胸水培养结果显示，阳性率仅有 58.5%（587 例）。
而当只考虑非化脓性复杂性 PPE 时，其胸水的细菌分离率只有 25% 左右。总体而言，草绿色链球菌在三个不同系列总计 811 株分离菌中的占比约为 25%。除了灵敏度较低外，胸腔积液微生物培养需时较长，也使其不适用于进行快速检测。
胸腔积液标本的革兰氏染色镜检是一个简单而快速的方法，却没有被包含在胸水的常规初步检验之中，其对非化脓性 PPE 的诊断准确性，也缺乏具体的数据。但不可否认的是，与细菌培养相比较，胸腔积液革兰染色镜检的敏感性要低很多，只有极少患者（2%）得到阳性革兰染色镜检结果。
与传统的细菌培养相比较，采用分子生物学技术，如针对 16S 核糖体核糖核酸基因的 PCR 技术，可提高人们对胸水中病原菌的鉴定能力，但该技术是否更有利于简单性与复杂性 PPE 的分类，还没有得到很好的研究。
（2）传统的生化分析
复杂性 PPE 患者的胸腔积液中含有许多嗜中性粒细胞、细菌和细胞的碎片。局部强烈的代谢活动，也可导致胸腔积液内的乳酸脱氢酶（LDH）上升，及 pH 值和血糖的下降。这些生化指标已被相关专业学会的指南采用，用以帮助医生做出是否进行胸腔引流的决定。
具体而言，胸腔积液 PH 值低于 7.20 或葡萄糖低于 60 mg/dl，是需要放置胸腔引流管的公认的指证，但有关胸腔积液内 LDH 高出血清正常值上限 3 倍（即 1000-1400 U/l，取决于当地实验室的标准）这一指证的一致性，则相对较低。
但上述这些阈值并没有强大的数据支持，因此不能太过机械的利用。例如，糖尿病患者在胸腔感染背景下，往往有严重的高血糖，以致于即使必须要放置引流管，其胸腔积液内的葡萄糖水平仍会远在 60 mg/dl 以上。
以我们的经验（表 1），胸腔积液的 PH 值 ≤ 7.20 或葡萄糖 ≤ 60 mg/dl 是支持复杂性 PPE 令人信服的指标（阳性似然比接近 5）；而更大的阈值并不显著降低这种概率（阴性似然比比值> 0.4）。换句话说，胸水 pH 值和葡萄糖指标缺乏敏感性，所以，其可能忽略一些复杂性 PPE 的发现。此外，约 10% 表现出胸水内酸过多或葡萄糖水平降低的 PPE 患者，仅用抗生素治疗即可痊愈。
当胸腔积液为多腔性积液时，其每个腔内积液的生化指标，可有明显的不同，这可以部分性地解释胸水 pH 值、葡萄糖和 LDH 水平，在鉴别胸水性质方面的局限性。最后，为取得可靠的检验结果，pH 检测必须在胸水抽取后 4 小时内通过血气分析机来完成。
表 1. 胸水化学分析确定非化脓性复杂性 PPE 的准确性 
LR = 似然比
（3）新的生物标志物
近年来，许多已被检测的复杂性 PPE 的潜在生物标志物，都集中在与细菌感染性炎症和免疫反应相关事件的复杂级联反应方面。
这些标志物包括补体副产物（SC5b-9 和 C3a-desArg）、中性粒细胞的衍生酶（弹性蛋白酶、髓过氧化物酶）、促炎因子（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、白细胞介素-1β和血管内皮生长因子）、抗炎因子（白细胞介素－1 受体拮抗剂、肿瘤坏死因子 sRI）、急性期反应物（CRP、正五聚蛋白-3、脂多糖结合蛋白）等。
此外，还有及其他杂项测试（可溶性髓细胞表达触发受体-1、基质金属蛋白酶、氧化应激标志物 8-异前列腺素及铜锌超氧化物歧化酶）。但这些新标志物目前仅限于小样本的研究（表 2），且缺乏进一步的验证性结果（IL-8 和 CRP 可能例外）。最重要的是，还没有任何一个此类标志物已被证明是优于那些已经获得日常实践支持，且更容易和更快确定的传统胸腔积液生化指标。
表 2. 有关识别非化脓性复杂性 PPE 的新型胸腔积液检测研究 
在这些新的生物标志物中，只有 CRP 可能在识别复杂性 PPE 方面达到了实用性标准，因为其不仅廉价，而且已普遍可用。在增加样本量的基础上，我们以前将胸腔积液内 CRP 作为胸腔引流指标的研究已获更新（如表 1 所示）。
使用 100 mg/L 的切点，CRP 表现出良好的鉴别性能，其曲线下面积（接近 0.80）与胸水内 LDH、葡萄糖和 pH 值的曲线下面积相互重叠。因此，并不能认为这些参数中的一个优于另一个。
在识别复杂性 PPE 方面，应用「或」「和」原则，联合使用以上试验中的两种，可分别增加其识别的敏感性和特异性。例如，当一个患者的胸腔积液同时存在血糖低于 60 mg/dl 和 CRP 高于 100 mg/L 时，几乎可以肯定其需要进行管状胸廓造口术（阳性似然比＝9）。
此外，在一项针对 47 例简单性 PPE 和 57 例复杂性 PPE 的研究中，联合使用血清 CRP 高于 200 mg/L 与葡萄糖低于 60 mg/dl 或 pH 值低于 7.20 中的一项，并利用「和」原则（其中，如果 2 项测试都呈阳性，就会被插入引流管），也可以准确地预测那些可能需要进行胸腔引流的患者（阳性似然比>13）。
复杂性 PPE 的影像学特征
就像胸腔穿刺术一样，影像结果也可能影响 PPE 的治疗决策。少量积液一般被归类为非复杂性 PPE 的亚组。例如，在一项涉及 63 例 PPE 患者的研究中，胸水宽度小于 2 厘米和 3 厘米（通过 CT 扫描确定）的患者，分别只有 3.5% 和 9.5% 的比例需要进行胸腔引流。
而相比之下，胸腔积液厚度超过上述切点的患者比例，则分别为 60% 和 81%。随后的研究也证实，在 95 例经 CT 测量胸水宽度小于 2.5 厘米 PPE 患者中，只有 5% 的比例存在与其胸腔感染直接相关不良预后。
相反，当胸部 X 线片显示胸腔积液量达到了足以产生呼吸困难的等于或大于一侧胸部的一半时，则无论胸水的生化和微生物学特性如何，都是为患者开始非化脓性 PPE 引流的明显理由。按照美国胸科医师学会的分类方法，可自由流动的大量 PPE（≥ 半侧胸部的 1/2）和具有多腔或壁层胸膜增厚特点的 PPE，均属于其明确推荐需进行引流的 3 类患者。
超声检查在鉴别简单-复杂性 PPE 方面的作用，还没有完全确立。床旁胸部超声检查被认为是可疑 PPE 患者的一线检查步骤。其也是观察多腔、分隔、均匀回声的积液，以及胸膜增厚的很好方法。所有这些超声表现往往提示患者为 PPE，但仅凭超声检查未必能够预测其胸水是否需要引流。
一项研究发现，采用小口径导管治疗复杂性有分隔胸腔积液时的失败率，较其治疗无分隔胸腔积液时的失败率更高（49% 和 20%），但这一发现的临床意义还不确定。
增强 CT 扫描通常被留作以下胸腔积液患者的评估之用：初始治疗失败者、需进行多腔积液收集评估者、存在必须进行评估的潜在异常而胸腔超声检查又没发现这些异常者。
复杂 PPE 已被描述的几种 CT 特征包括：胸膜分离征（即增强、增厚的脏层和壁层胸膜被聚集的胸腔积液分隔）、壁层胸膜平滑增厚、胸膜外脂肪衰减增加、多腔形成、出现微小气泡（microbubbles），或这些特征的组合等。这些形态学方面的 CT 特征能否帮助医生做出胸水引流方面的决策，目前还没有得到系统的研究。
结论
早期识别那些最终将需要胸腔引流的非化脓性 PPE 患者，仍然具有挑战性。在临床实践中，何时、如何进行胸腔留置管放置，仍需由主治医生谨慎判断。在 PPE 前提下，较大或多腔性积液、胸腔穿刺液呈脓性外观、胸水存在某些微生物（革兰氏染色或培养阳性）、生化（pH 值或葡萄糖水平较低，CRP 水平增高）特征等，都是需要进行胸腔闭式引流的有利指证。
此外，由于在超声引导下插入小口径的胸腔导管简单易行且并发症低，所以，与延误必要的引流操作相比较，放置一个不必要的胸腔引流管，应该是更好的选择。
关键点
1. 约 20% 社区获得性肺炎住院患者的胸部平片上可见到胸腔积液，当使用更敏感的评估方法时（如胸部超声），这一比例可上升到 50% 左右。
2. 当胸腔积液伴发热或对肺炎治疗反应迟钝时，应考虑为 PPE。
3. 如果怀疑为 PPE，可在超声引导下，行诊断性胸腔穿刺，抽取的积液量应多于检验最小需要量。
4. 在 PPE 前提下，如果患者存在下列情况之一，即应进行影像引导下的小口径导管胸水引流：胸片示胸水量占半侧胸部的一半以上、胸水为脓性、胸腔积液的 PH 值低于 7.20 或葡萄糖低于 60 mg/L、胸水革兰氏染色或培养发现微生物。
5. 可考虑检测胸水和/或血清内 CRP 的水平，或可为复杂性 PPE 的识别提供补充信息。
