非结核分枝杆菌病是由非结核分枝杆菌引起的疾病，主要侵犯肺部，也可以引起淋巴结、皮肤软组织和播散性病变。大部分患者起病缓慢，可出现咳嗽、气喘、低热、消瘦和乏力等症状，部分患者还合并有其它肺部病变，如慢性阻塞性肺病、支气管扩张症等。由于非结核分枝杆菌病的临床表现与肺结核很相似，故容易被误认为是结核病，并予以治疗。
因而如何进行非结核分枝杆菌病的诊疗是临床医生面临的一大难题。针对这一现状，丁香园感染频道上周特邀首都医科大学附属北京胸科医院结核科副教授段鸿飞同大家一起探讨「非结核分枝杆菌病该如何诊断和治疗」，一起来看看那些精彩问答吧。
问：对于所在医院不具备分枝杆菌菌种鉴定条件的医生来说，该如何对该病进行鉴别诊断呢？而对非结核分枝杆菌病的治疗又该如何把控？
答： 最基本的一点是需要医生有非结核分枝杆菌病的知识，注意治疗过程中疗效的评估。
诊断为肺结核的病人，经过两个月治疗以后痰里的细菌仍未出现阴转，应该警惕是否为非结核分枝杆菌病或耐药结核病。另外，尽管 NTM 肺病与肺结核影像高度近似，都可以表现为上叶空洞或多叶段的细支气管炎伴支气管扩张，但还是有一些相对特征性的改变，比如说左舌段和/或右中叶为主的支气管扩张和细支气管炎，掌握这个特点有助于及时发现 NTM 肺病。
问：段教授您好，对于肺结核治疗的疗程个人始终有些困惑，目前疾控治疗一般推荐 6 个月，这是否存在问题，病情轻重、机体自身的免疫控制状态是否是决定疗程的关键因素，如同乙肝抗病毒治疗一样，可能并无特定的疗程？
答： 初治肺结核六个月的疗程是上世纪七十年代起全世界范围的临床试验结果确定的，包括中国在内的大规模临床研究也支持这个方案的有效性，这是目前初治肺结核的基本治疗方案。但是使用这个方案还应该考虑到以下几个因素：
1. 耐药结核病的流行问题。90 年代后结核病卷土重来一个重要影响因素是耐药结核病的传播，尤其是每年感染耐药菌导致的原发性 MDR-TB 目前已经占 MDR-TB 的四分之三，在患者诊断和治疗过程中，注意耐药结核病的筛查；
2. 高龄、合并肝脏疾病和肾脏疾病的人群不适合标准化治疗，应该注意药物不良反应的风险，合理调整治疗方案；
3. 要注意对治疗过程中疗效的监测，及时复查痰菌，如果痰菌持续阳性注意分析原因。
问：段教授您好，结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌不通过试验难以进行区分，而目前结核分枝杆菌的假阴性率高，如有患者出现两菌共同感染的情况该如何辨别？
答： 共同感染的状态不必干预，同时合并 NTM 病和结核病的病例比较少见，主要通过分枝杆菌培养和菌种鉴定诊断，同时分离出结核菌和 NTM 的患者多数 NTM 为定植菌或污染菌。对于结核病要及时干预，免疫正常的 NTM 病完全可以随访和观察，等完全符合诊断标准再考虑启动治疗。
问：该病人症状晨起时咳嗽，治疗期间一直无改善。目前无条件做药敏试验，考虑无有效药的情况下给予观察治疗。请问非结核分枝杆菌病的药敏试验最新进展和传染性情况是什么？
答： NTM 药敏试验有几个原则：
1. 药敏试验仅限于具有高度致病可能的菌株，否则浪费资源，误导治疗，一般不需要对戈登分枝杆菌等很少致病的细菌作药敏试验；
2. 药敏试验的药物限于耐药对 NTM 疾病预后有重要影响的药物； 比如 MAC 应该进行克拉霉素的药敏试验而不是利福平或乙胺丁醇的药敏试验；
3. 使用液体培养基，不同于结核分枝杆菌常用的改良罗氏培养基，而且耐药临界点也不同于结核分枝杆菌的耐药临界点。 一般认为在免疫正常的人群 NTM 病不传染，近年有报道在囊性纤维化等免疫缺陷人群可能出现人与人之间的 NTM 传染。
问：结核与非结核分枝杆菌侵犯肺部的影像表现有何不同？
答：NTM 肺病常见的表现是上叶空洞或多叶段的细支气管炎伴支气管扩张，这些影像表现与结核病是完全相同的，但是左舌段和/或右中叶为主的支气管扩张和细支气管炎是 NTM 肺病相对特征性的改变。
问：请问段教授大环内酯内抗生素在 mac 治疗中举足轻重，其药敏的有效力如何？体外耐药还能用吗？目前 mac 对大环内酯内抗生素耐药情况怎么样呢？
答：大环内酯类是 MAC 疾病治疗的核心药物，如果耐药往往与治疗失败相关。我们曾经对 MAC 对大环内酯类的敏感性进行过研究，发现耐药率 5%，主要与既往克拉霉素用药史相关。
