JAMA社论:毛细支气管炎的治疗该如何决策?

2014-08-27 07:50 来源:丁香园 作者:sd3212
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2014820出版的JAMA杂志,刊发了加拿大多伦多儿童医院儿科Schuh博士等的一篇研究报告,提示血氧饱和度不应作为毛细支气管炎患儿是否需要住院的唯一指标。

针对该研究,JAMA杂志还在同期刊发了由马萨诸塞州波士顿大学医学院,波士顿医学中心儿科Vinci博士和JAMA 首席编辑Bauchner博士联合撰写的随刊社论,今将后者摘要编译如下,希望能对读者解读该研究有所帮助。

毛细支气管炎是一种发生于婴幼儿的病毒感染性下呼吸道疾病。患儿以呼吸费力和喘息为主要特点。由于该病的异质性及相关研究的缺乏,其最佳治疗方案一直很难明确。

在过去的30年里,外消旋肾上腺素,支气管扩张剂,口服或吸入糖皮质激素,生理盐水或高渗盐水等,都曾被建议作为毛细支气管炎可能的治疗选项,但其专有的最佳实践方案并没有出现。

除了治疗的不确定性,毛细支气管炎的入院和出院标准,以及缺氧对患者的远期影响等也都不明确。与这些挑战相伴的是,毛细支气管炎患者的住院率在19801996年之间,随着氧饱和度监测的引入而翻了一番。

此外,来自2011年的数据表明,“急性支气管炎”仍然是小于1岁的婴幼儿住院的最常见原因,其发病率达到了184人次/万人口。在许多医院的急诊科,氧饱和度读数已成为患儿初始生命体征检测的一部分,并被临床医生用作病情评估,治疗方法选择,以及决定患儿能否从急诊科或住院部安全出院的重要指标。

为了验证血氧饱和度在毛细支气管炎患儿治疗过程中的应用价值,Schuh博士等进行了一项随机、双盲、平行对照研究;他们共招募了213名其他方面健康,且真实血氧值均在88%以上的轻到中度毛细支气管炎患儿。研究者将这些的受试者,随机分为2组,分别将脉氧监测仪显示为真实数值或较真实数值人为调高了3%的数值。

研究的主要终点为患儿72小时内的住院率。结果发现真实脉氧组和人为调高脉氧组患儿,在72小时内的住院率分别为41%44/108例)和25%26/105例)。其研究结论为,将血氧饱和度数值作为决定患儿是否需要住院治疗的唯一因素并不可靠,也就是说,血氧饱和度的应用价值或应重新评估。

但在解读该实验结果时,我们应注意到以下问题。首先,正如研究作者所指出的那样,该研究是一个单中心临床试验,其招募到的患者数量较少,有35%符合条件的家庭拒绝参加研究,且只纳入了数量有限的严重低血氧饱和度婴儿。

但尽管如此,针对该研究主要终点事件的多种敏感性分析均一致显示,许多相关医生都习惯于依赖血氧饱和度读数来进行临床决策,这在那些患有轻微自愈性疾病的婴幼儿中尤其如此。

其次,在研究中为医生提供虚假的氧饱和度测定值是否道德?关于这一点,作者的确没有遵从临床研究的重要原则。然而,他们毕竟取得了患儿父母的书面知情同意书;并采取了足够措施,以确保研究安全。例如,他们只招募了轻、中度的毛细支气管炎患儿。那些氧饱和度低于88%的患儿,均被排除在研究之外。

尽管某些医生可能会担心该研究包括了一些氧饱和度低于90%的婴儿,但目前并有没有确凿的证据表明,在这一范围内的一过性低氧血症会给其它方面良好的患儿带来伤害。

此外,该研究的所有氧饱和度测定仪都进行了隐蔽的程序设计,当患儿氧饱和度小于92%时,其就会报警,提醒相关人员进行重新的临床评估。而且在先前的新生儿研究中,也曾用过显示调整后的血氧饱和度读数的方法。此外,对于类似问题的研究,这种方法可能也是必不可少的。但无论如何,所有研究都应确保其安全性,并使受试者充分了解其所有可能的风险,这是没有疑问的。

第三,Schuh博士等的这项研究,突出了急诊科医生和初级保健提供者因为没有明确的指南,所面临的治疗窘境。在这种情况下,临床医生必须依靠他们的临床判断和相关的实验室数据,为每个患儿制定出安全、有效、符合成本效益,并适用于住院患者的治疗方案。

第四,Schuh博士等人的研究与CorneliPECARN研究组的研究结果一致。后者此前曾报告,在一个涉及598例患者的队列研究中,血氧饱和度低于94%是预测中度至重度毛细支气管炎患者住院的最佳指标。Corneli等的研究评估了急诊医生会使用那些数据来确定患者是否需要住院治疗,但其并没有研究血氧饱和度在医生决策过程中的合理使用。

Schuh博士等的研究就是要试图回答这一难题,即:血氧饱和度在临床决策过程中的应用是否合理。他们的数据表明,氧饱和度较低的患者会得到急诊科医生更谨慎的治疗。并由此而适时提出了在毛细支气管炎的临床评估中,应如何使用血氧饱和度数据的问题。

也正因如此,对Schuh博士等的研究结果必须慎重解读,以免给人造成血氧饱和度数据,对于临床治疗决策没有帮助的印象。特别是在该研究严重缺氧患者很少,以致无法对这种高风险人群作进一步分析的情况下,对其结果的解释更应小心。

第五,尽管Schuh博士等在总结他们的研究时已建议:“氧饱和度不应作为患者是否住院的唯一决定因素,且其价值可能需要再评估”,但在这里,我们还是要再次提醒临床医生,目前就推广该研究的结果,并轻视氧饱和度数据对治疗决策的作用为时尚早。

与先前那些尝试定义,但未能明确毛细支气管炎最佳干预治疗的研究一样,Schuh博士等针对血氧饱和度的研究也许会是同样的命运。

第六,在为毛细支气管炎患者提供最佳临床治疗方案时,应联合使用所有的临床资料,而不是将这些数据孤立起来,依靠某单一的实验室参数,如氧饱和度等,来进行决策。

最后,毛细支气管炎治疗和预后的不确定性仍将继续。但现在很清楚的是,血氧饱和度读数可以影响许多临床医生的治疗决策。而这种影响可能与这些医生过度依赖来自医疗装置的生理数据相关(尽管这些数据的重要性并不确定)。

总之,尽管医生追求临床决策的科学性无可厚非,但医学和临床评估艺术,决不应该将对某单一生理参数的依赖作为决策的法宝。由于有经验的临床医生仍在强调并继续使用完整的临床评估方法,来评价毛细支气管炎患儿的病情,因此,有理由认为,人们对毛细支气管炎患儿的治疗水平也将继续得到提高。

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编辑: zhangzhigang

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