慢性阻塞性肺疾病患者经“标准治疗”后疗效欠佳时应注意的几个问题

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病,多发病,我国40岁以上人口中,COPD的发生率为8.2%。我国每年因COPD死亡人数超过100万,致残人数超过500万,多年来的国家卫生统计资料显示,COPD是城镇居民疾病死亡原因的第四位,是农村居民疾病死亡原因的第一位。由于存在广大的吸烟人群及在经济发展中难以避免的空气污染等问题,COPD在未来几十年中还将愈来愈成为危害人民身体健康的一种主要疾病。COPD全球创议(GOLD)几乎每年都被更新,中华医学会呼吸病学分会COPD学组也制订了针对我国实际情况的《COPD诊治指南》,随着国内医师对上述国内外指南的不断学习,使得我国COPD的治疗规范化程度越来越高。目前COPD的“标准治疗”包括对稳定期和急性加重期的治疗两个方面。稳定期的治疗包括规律吸人支气管扩张剂、康复治疗、氧疗等。急性加重期的治疗包括吸人支气管扩张剂(尤其是B2受体激动剂),口服糖皮质激素,对咳黄脓痰的患者应用抗生素,合理应用无创呼吸机等。据GOLD中描述大概10%一30%的患者虽然给予“标准治疗”,仍然不能缓解病情;在临床实践过程中,也发现有些COPD患者虽然经上述标准治疗后,疗效还差强人意。现就针对这一问题进行分析探讨。

l.“标准治疗”中易忽略的问题

1.1 戒烟 GOLD中明确提出避免危险因素是预防COPD发生、发展的重要手段,其中戒烟可以降低COPD患病风险及阻止疾病进展,并且是惟一最为经济有效的措施(A类证据)。因而对于吸烟的COPD患者应积极鼓励并帮助他们戒烟。

1.2无创呼吸机的应用 对于重症COPD患者,无创呼吸机对缓解呼吸肌肉疲劳起到很大作用。但无创呼吸机的使用过程中有很多注意事项,如通气模式的选择、通气参数的设置、气体的温湿化、管路的保养等。同时还要注意患者应用无创呼吸机后不要限制患者咳痰。

1.3氧疗 对于SPO2<88%的患者应用氧疗已经基本得到大家的共识,但氧疗的时间和氧流量经常被患者忽略。我们常常看到有些COPD患者由于应用高流量氧气导致二氧化碳潴留,出现肺性脑病而就诊的情况。

2.合并症的处理

2.1 肺血栓栓塞症 目前研究发现COPD合并下肢深静脉血栓形成,肺血栓栓塞症(PTE)并不少见,但由于VIE本身症状没有特异性,也常常表现为气短等,因此PTE常被漏诊。这就要求我们对COPD患者进行详细的病史询问,查体时对下肢周径的测量应高度重视,对于血气分析显示氧分压降低的同时二氧化碳分压也降低的患者更应该注意除外PTE,必要时应完善CT肺动脉造影,双下肢静脉超声,心脏超声等检查。当然对于没有抗凝禁忌证的患者,在COPD急性加重期,越来越多的证据提倡预防应用低分子肝素抗凝治疗。

2.2心力衰竭 COPD患者由于长期慢性低氧,可以导致肺动脉高压,最终引起右心增大。由于COPD患者多为老年人,肺心病合并冠心病的比例很高。严重的感染或出入量失衡等均可以导致心力衰竭。对于晚期COPD患者应严格注意出入量,既要避免入量过多,又要有技巧地应用利尿剂,避免过强应用利尿剂时引起痰液黏稠等问题。

2.3肺炎 感染是COPD急性加重的重要诱因。由于COPD患者经常应用抗生素治疗,而且部分患者长期口服或吸入糖皮质激素等原因,COPD患者合并肺炎在住院患者中也很常见。对于肺部感染的病原学方面应该注意真菌感染的问题,所以对于COPD患者要注意询问痰液的性状,如是否拉丝等,痰中要反复查找真菌、菌丝,同时可借助G试验,GM试验等帮助判断是否合并真菌感染。

2.4气胸 对于COPD患者突然出现呼吸困难。一定要注意除外气胸的发生。很多COPD患者都合并肺大疱,所以很容易出现气胸。对这种情况肺部听诊时要注意两侧对比,注意两侧有无呼吸音的差异,并拍摄胸部x线帮助确定是否合并气胸。

2.5 心理疾患 林英翔等人通过对491例稳定期COPD患者进行为期1年的随访,发现COPD患者抑郁和焦虑的发生率分别为22.8%和9.6%。抑郁可能导致COPD急性加重次数(adjusted IRR,1.51;95%CI,1.01~2.24)和住院次数(adjusted IRR,1.72;95%CI,1.04~2.85)增加;患者自我评价、社会支持和生活质量下降。焦虑可致住院时间延长(ad-justed IRR,1.92;95%CI,1.04—3.54)。因而重视COPD患者的心理问题对于减轻患者的症状,延缓疾病进展有很大帮助。对于有心理疾患的患者要积极建议心理医师的干预。

2.6营养不良 目前的多项研究显示,COPD患者的营养状态和预后密切相关,营养状况良好的患者的运动能力,呼吸困难指数,生活质量均明显高于营养不良的患者。要注意对营养不良的COPD患者给予膳食指导,对于重症COPD患者要注意足够的热量供给。

2.7 睡眠呼吸暂停低通气综合征 COPD患者多为高龄,由于颈部肌肉松弛,肥胖等原因,COPD患者中合并睡眠呼吸暂停低通气综合征的比例较高,由于夜间缺氧,会使COPD患者的病情加重,所以应该注意询问COPD患者的夜间睡眠状况,对合并睡眠呼吸暂停低通气的患者应用无创呼吸机治疗。

当然对于一些重症COPD患者,虽经积极内科治疗,疗效仍然有限,又符合肺减容和肺移植的标准时,可以考虑进行外科手术治疗。