结节病是一种多器官受累的非干酪样坏死性肉芽肿性疾病，临床表现不典型，最常累及胸部，也可有淋巴结、消化系统、运动系统、皮肤、眼、心脏等组织器官受累，临床误诊率较高。我们通过收集已确诊的19例结节病患者的临床资料，结合国内外相关文献进行回顾性分析，以提高对结节病的认识及诊治水平。
对象与方法
一、对象
收集西安交通大学医学院第一附属医院2007年12月至2010年8月住院治疗并通过组织病理学确诊的19例结节病患者的临床资料。所有病例诊断和分期均按照1994年《结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）》的诊断标准。
二、方法
收集所录患者首次就诊时的资料，包括一般资料、临床表现、辅助检查、确诊方式、误诊情况、治疗和预后等，进行回顾性分析。
结 果
一、一般资料
19例患者中，男5例，女14例，男：女为1：2.8；年龄32-65岁；40岁以上患者15例，占78.9%；57.9%（11/19）的患者有粉尘、锰、铅、锌、有机溶剂、花粉、泥土等接触史，21.1%（4/19）既往有类风湿关节炎病史，21.1%（4/19）有食物或药物过敏史。
二、临床表现
1.症状：94.7%（18/19）有胸部受累，78.9%（15/19）有呼吸系统表现，42.1%（8/19）有肺外表现。具体临床表现与分期见表1。肺外表现中2例全身淋巴结肿大的患者均有眼部受累；1例有双侧手指关节肿痛，同时伴有肿痛关节局部皮肤结节样改变。
表1 19例结节病临床症状（例）
2.体征：15.8%（3/19）有肺部哕音；31.6%（6/19）有胸腔积液；52.6%（10/19）无任何体征。
3.实验室检查
（1）血常规：19例患者中，白细胞总数降低3例（15.8%），其中1例白细胞低至2.88×109/L；淋巴细胞计数降低15例（78.9%）；以男性血红蛋白＜120 g/L、女性血红蛋白＜110 g/L为贫血诊断标准，2例患者有贫血（10.5%）；4例患者出现一过性的嗜酸粒细胞百分比增高（21.1%），但无一例患者嗜酸粒细胞计数增高；单核细胞计数升高者5例（26.3%），而单核细胞百分比升高者14例（73.7%）。
（2）其他实验室检查：19例患者中3例有肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群检测结果，均无CD4/CD8升高；仅1例检测了血清血管紧张素I转换酶（SACE），其水平增高；42.1%（8/19）的患者血沉增快；71.4%（5/7）γ球蛋白升高；19例患者均无转氨酶升高；31.6%（6/19）α1岩藻糖苷酶降低；10.5%（2/19）尿素氮和肌酐轻度升高；15.8%（3/19）碱性磷酸酶升高。19例患者结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验全部为阴性。
4.胸部x线及CT表现：19例患者中，胸部影像学检查异常者18例，占94.7%。其中两侧肺门及纵隔淋巴结肿大者4例（21.1%），一侧肺门及纵隔淋巴结肿大并肺内病变者1例（5.3%），两侧肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大并肺内病变者6例（31.6%），纵隔淋巴结肿大并肺内病变而无肺门淋巴结肿大者3例（15.8%），仅有纵隔淋巴结肿大者1例（5.3%），仅有肺内病变者3例（15.8%），胸内无病变者1例（5.3%）。有典型的双肺门对称性淋巴结肿大呈土豆样改变者10例（52.6%）。胸部X线分期：0期1例（5.3%），I期5例（26.3%），ⅡA期10例（52.6%），B期3例（15.8%）。5.肺功能：8例患者有肺功能检查记录，其中4例（50%）肺功能异常，主要表现为弥散功能下降（3/4）；4例（50%）无异常。肺功能异常和正常患者中均包括I期、ⅡA期和ⅡB期患者。
6.支气管镜：19例患者中15例行支气管镜检查，14例可见镜下异常（93.3%）。其中3例表现为支气管黏膜粗糙不平呈小结节样改变（20%），11例为黏膜炎性改变（73.3%），3例可见支气管外压性狭窄（20%），1例分嵴增宽（6.7%）。
三、确诊方式
19例患者均由病理学检查确诊。14例患者行纤维支气管镜下支气管黏膜及肺组织活检，13例取得阳性结果；7例行外周淋巴结活检，均取得阳性结果；2例行皮肤活检，均取得阳性结果；4例支气管镜下纵隔淋巴结针吸活检，1例取得阳性结果。
四、临床误诊情况
19例结节病患者中，12例误诊（63.2%）。3例误诊为结核病，6例误诊为肺炎，1例先后误诊为肺炎和结核病，l例误诊为过敏性紫癜，1例误诊为红斑性结节。
五、治疗及预后
19例结节病患者治疗及预后见表2。其中1例II A期患者治愈后静脉使用化疗药物，疾病复发，复发后治疗效果不佳。
表2 19例结节病患者治疗及预后（例）
讨 论
从世界范同看结节病好发于20-30岁的青壮年，女性患病率略高于男性，我国结节病好发于40岁以上人群。本组病例40岁以上占78.9%（15/19），男女之比为1：2.8，与报道基本相符。病例中有57.9%的患者存在粉尘、锰、铅、锌、有机溶剂、花粉、泥土等接触史，提示结节病的发病可能与之相关。结节病被认为是一种自身免疫性疾病，本组病例中4例有类风湿关节炎病史（21.1%），尽管具体免疫机制不尽相同，但都以CD4+T细胞活化为主，二者之间是否存在某种联系需进一步研究证实。结节病肉芽肿是过敏反应肉芽肿的一种，该肉芽肿性改变是抗原诱发的迟发型过敏反应所致，本组病例中4例有食物或药物过敏史（21.1%），提示过敏体质者可能易患结节病。
结节病临床表现多样，有报道称90%结节病患者可累及胸部，呼吸道症状以干咳多见，不足5%的患者有胸腔积液。本组病例中18例累及胸部（94.7%），与报道相符。多数患者咳嗽并咳痰（52.6%），少数为干咳（10.5%），31.6%的患者有胸腔积液，与相关文献报道不符，考虑可能与病例数较少及早期患者临床就诊率低相关。42.1%（8/19）的患者有肺外表现，其中包括l例0期患者，3例I期患者和4例ⅡA期患者。最常见的肺外表现为外周淋巴结肿大（26.3%），多见于锁骨上、腹股沟和腋窝淋巴结。2例全身淋巴结肿大的患者均有眼部受累，但因样本量过少，二者关系尚不能明确。有报道称10%的结节病患者有心脏症状，本组研究心脏受累率（21.1%）较高，可能与该病患者尤其是临床症状较轻的患者就诊率低有关。有学者统计系统性结节病患者中9%-37%有皮肤病变，而26%～46%的皮肤结节病患者无系统病变。本组病例有系统病变患者中11.1%（2/18）有皮肤病变，皮肤病变患者中33.3%（1/3）无系统病变，与报道相符。20%-60%患者可发生眼部疾患，但本组病例眼部受累率较低（10.5%）。可能与病例不足以及眼科学检查不作为常规检查相关，提示应重视结节病患者的眼科学检查。结节病关节表现常伴随皮肤病变，本组病例中1例关节病变伴皮肤病变，与报道相符。全身症状中体重下降占36.8%，可能为最常见的全身症状。
有研究提示结节病患者40%可见白细胞总数下降，特别是淋巴细胞下降可出现在60%的患者中；4%-20%的患者可有贫血；10%的患者有血小板减少；15%可伴有嗜酸粒细胞暂时增高；10%的患者可出现单核细胞增多。本组研究结果与文献报道基本相符，并且提示单核细胞百分比增高可能是较单核细胞增高更为常见的指标，其具体临床意义尚待进一步研究。有学者报道支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群测定对肺结节病的诊断敏感性为86%，特异性为100%。而本组患者中3例结果均无异常，提示敏感性低，与报道不符，考虑可能主要与样本量过少相关。SACE可作为结节病诊断以及判断疾病活动性的重要指标之一，本组病例仅1例患者检测血清SACE，其水平明显升高，与文献报道相符。相关文献报道25%以上的慢性进行性结节病患者有高γ球蛋白血症，但无特异性，而本组中有71.4%的患者γ球蛋白升高，明显高于报道，γ球蛋白升高是否对诊断有一定的特异性有待更大样本量的研究。本组病例研究显示31.6%（6/19）的患者有α1岩藻糖苷酶降低，该指标升高可见于急性肝炎、重症肝炎以及肝癌等，而活性降低尚无明确临床意义，该变化是否与结节病相关尚待进一步研究。
多项研究显示多数结节病患者OT试验和PPD试验阴性。本组病例所有患者PPD试验均阴性，与文献报道相符，提示PPD试验可作为结节病与结核病的鉴别方法之一。胸部结节病影像学典型表现为两侧肺门对称性淋巴结肿大，形似土豆。肺实质病变呈弥漫性结节影，晚期出现纤维化。本组病例中52.6%（10/19）为对称肺门淋巴结肿大呈土豆样改变，以上所有患者均伴有纵隔淋巴结肿大，伴或不伴肺内病变。X线分期中ⅡA期多见。以往研究提示肺功能检查有助于早期诊断。本组病例显示肺功能异常可见于各期患者，主要表现为弥散功能下降（75%），较影像学改变早，与文献相符。支气管镜下改变较常见（93.3%），但无特异性，多表现为支气管黏膜炎性改变（73.3%）。
本组病例中所有患者均由病理学检查确诊。皮肤活检及周围淋巴结活检阳性率（100%）高，且易于被患者接受，应作为获取病理组织的首选方法。支气管镜下活检阳性率（92.9%）也较高，是重要的检查手段。结节病临床误诊率较高，本组病例误诊率达63.2%，临床上应注意与其他疾病鉴别。有学者研究结节病的自愈率为50%，病情稳定者为40%，仅有10%呈慢性进行性发展唧J。本组病例中68.4%（13/19）患者可治愈或自愈，痊愈后少有复发，与相关报道相符。研究还提示分期越靠后，预后越差，而药物治疗有助于改善预后。本组病例复发率为7.7%，复发原因考虑与全身使用化疗药物相关，提示结节病患者应注意其他药物的使用，避免接触可疑病原，以降低复发率。
综上所述，结节病表现无特异性，临床诊断较为困难。根据其流行病学特点及临床表现做出疑诊，结合肺功能、实验室检查以及影像学检查协助诊断，病理学资料为确诊提供了重要依据。综合以上资料分析以减少误诊、漏诊，提高特别是晚期患者的治愈率，改善预后。
