肺炎胸片吸收程度的判定是肺炎痊愈及临床科研疗效评价的重要依据，但不同医生的判读存在差异，这严重影响到肺炎胸片临床研究的客观性。所以，肺炎胸片的量化对于客观的评价肺炎患者的病情、规范肺炎临床研究具有重要意义。但是长期以来国内外学者很少在此方面取得较为公认的成果。究其原因，可能与肺炎本身的特点、胸片变化的复杂性以及量化方法的欠缺有关。我们在承担“十一五”国家科技支撑计划项目期间对此进行探索，总结出一套以两种评价方式择优原则为核心的肺炎胸片吸收程度量化系统，通过这一系统对患者前后数次胸片的量化能相对客观的判定肺炎胸片吸收情况。
一、肺炎胸片量表评分项目制定及依据
首先，在广泛参考国内外其他胸片评价方式的基础上，分6个肺野进行肺炎胸片表现评级，并对肺炎的并发症如胸腔积液、胸膜病变、肺间质改变作是否判定，分值权重由放射科专家组根据肺炎胸片表现的不同意义而设定。结合临床实际和放射学专家意见，将肺炎胸片表现总结为六个级别，其中0级、I级、Ⅱ级为无肺炎典型斑片影的三种级别；Ⅲ级、Ⅳ级、V级为有肺炎典型斑片影的三种级别。I级与Ⅱ级区别在于：Ⅱ级出现纤维索条影。I级仅为纹理增重；Ⅲ级、Ⅳ级与V级区别在于：Ⅲ级为该肺野内单发和（或）低密度影，V级为该肺野满布和（或）高密度影。Ⅳ级介于两者之间。评价量表详见表1。
基于上述分类，我们组织放射科和呼吸科专家组对“扶正解毒化瘀法干预老年肺炎病死率的临床评价及治疗技术应用规范研究”项目中观察的老年肺炎患者的确诊时胸片进行了判读和统计，共284例，取六个肺野中最高级别为准，得出“肺纹理略重或增多”I级60例（21.13%）；“肺纹理粗重、模糊，或纤维索条影”Ⅱ级64例（22.54%）；“片状浸润性阴影，密度略增高”Ⅲ级88例（30.99%）；“斑片状浸润性阴影，密度增高”Ⅳ级71例（25.0%）；“大片状均匀密度增高影”V级10例（0.35%）。结果较为真实地反映了肺炎胸片在病情不同时期的表现，级别划分可操作性较好。
表1 肺炎胸片吸收评价量表（评分部分）
另外，对于肺炎合并的影像学表现，参考国内外多个社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）指南的诊断标准，将胸腔积液、胸膜病变、间质性改变这三个与肺炎关系较密切的合并表现纳入量表，并对胸腔积液作了简单分级。而心影增大、心包积液等因为受其他疾病影响较大，故未纳入。
二、肺炎胸片量表吸收判定标准制定
本研究将吸收程度分为四个等级：“完全吸收”、“大部分吸收”、“部分吸收”、“无吸收”，并用两种方式定义四个等级，其中“总得分评价”方式采用尼莫地平法计算：（治疗后得分一治疗前得分）/治疗前得分×100%。“级别评价”方式由专家组拟定，以六个肺野中出现的最高级别计，意义如下：“完全吸收”为V—I任何级别降为0级者；“大部分吸收”为有肺炎典型斑片影的级别降为无肺炎典型斑片影的级别，且未降至0级者；“部分吸收”为级别有所下降，但未跨越有无肺炎典型斑片影的分界线，且未降至0级者；“无吸收”为级别无下降，或有上升者。评价量表详见表2。
表2 肺炎胸片吸收评价量表（吸收判定部分）*
注：*择优判定说明：“级别评价”与“总得分评价”两者判定不相符时，以较优的为最终判定（如总得分判定为部分吸收，级别判定为大部分吸收，则判为大部分吸收）
三、肺炎胸片吸收评价量表操作方法
在本评价系统的前半评分部分（表1）本身不包含任何关于吸收程度的判定，其仅为吸收判定部分（表2）提供数据。我们使用EPIDATA 3.1软件对表1建立数据库，再以表2中的原则对数据库内变量进行编程计算，而得出最终的吸收程度判定，这较人工判定方式具有更高的客观性和效率。在建立上述数据库系统后，我们采用以下操作流程进一步保证了评价结果的客观：（1）在严格双盲法揭盲前，对多中心的胸片原片（或胸片数字影像数据）进行收集汇总。（2）组织第三方放射学专家集中对所有胸片打乱顺序进行评阅，并采用“双人双次录入”的方式将各项分值录入数据库。
四、应用及讨论
我们在对284例老年人肺炎胸片的实际应用中发现，两种评价方式在多数情况下吻合，仅在个别情况下存在差异，但通过两种评价择优判定的方式，判定结果均符合专家组意见。比如：由多个肺野Ⅲ级，变为单个肺野Ⅲ级，级别评价无吸收，但总得分评价可能判定为大部分吸收，以择优原则判为大部分吸收；又如由单个肺野V级变为多个肺野I级，总得分评价判定为无吸收，但级别评价判定为大部分吸收，以择优原则判为大部分吸收。
需要说明的是，本肺炎胸片量化得分对于肺炎严重程度的判定意义不大。我们选取最为公认的肺炎严重程度判定方式PSI和CURB65，对284例患者的入院时隋况进行了评价，验证该两者与肺炎胸片量化得分的相关性：其与PSI的相关系数为0.261，与CURB65的相关系数为0.071，相关性较低。这符合肺炎胸片的自身特点，因为仅从胸片判断病情轻重并不可靠，不同肺炎患者胸片可比性较小。临床上，两个不同肺炎患者的胸片往往难以评价轻重程度差异，且由于年龄、基础疾病等因素，其评价意义更是微乎其微。以笔者所知，目前多数对于肺炎严重程度评估的研究主要着眼于生命体征、某些生化指标和并发症，仅在Chics等的SMART-COP研究和2007年美国传染病学会CAP指南中提到了“是否多肺叶受累”对于肺炎严重程度判定的意义，且所占权重较小。故胸片量化得分不应直接作为肺炎严重程度的评价指标。
当然，这一评价方法仍有一些问题值得探讨：如尼莫地平法的具体界值问题，以及量表中权重分配问题，其具体取值都会对研究结果产生较大影响。另一方面，本研究评价的284例中包含部分间质性肺炎患者，而由于肺间质性病变的自身特点，其胸片吸收多数不明显，本量化方式是否适用于间质性肺炎仍有待更深入的研究。
总之，本肺炎胸片量化方式及两种方式择优评价的原则，解决了单纯的得分比例评价方式在胸片的评价中错判的问题，为肺炎胸片吸收程度的评价提供了一个相对客观的标准。但由于肺炎胸片的自身特点及方法学的限制，本肺炎胸片量化方式仍有待于进一步完善，以便为临床研究提供更为可靠的评价工具。
