「典型」肺炎链球菌大叶性肺炎不典型

2016-02-17 16:58 来源:京港感染论坛 作者:韩秀迪 刘学东
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一名 68 岁典型大叶性肺炎的患者,在致病菌明确的前提下,先后应用多种广谱抗菌药物体温不降,原因何在?临床工作中应警惕感染过程中宿主免疫炎症反应过度的可能。

病例

患者 68 岁,男性,农民, 2015年10月15日 因「发热伴咳嗽、咳痰 4 天」诊断为「社区获得性肺炎」急诊入院。

酗酒 48 年,约 1 斤高度白酒/日;嗜烟 48 年,约 40支 /日。

患者 10月11日 受凉后出现发热,最高达 39.1 ℃,伴畏寒、无寒战,间断咳嗽、咳少许白色黏稠痰、感头疼、乏力、肌肉酸痛、关节疼痛。10月15日 就诊于医院急诊科,肺CT(图 1)示右下肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡;血常规示WBC 1.32×109/L,Neu 63.7% ; PCT 56.8 ng/mL ,急诊予比阿培南抗感染。

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图1 为患者 10月15日 的肺CT,提示右下肺炎,慢性支气管炎,肺气肿,肺大泡

结合患者情况分析如下

1. 年龄>65 岁,酗酒嗜烟,为耐药肺炎链球菌感染的危险因素;

2. 无基础病、痰少、右下肺炎伴间质性改变;

3. 起病伴流感样症状。我们考虑肺炎链球菌合并非典型病原菌感染可能性大,不除外病毒感染,入院后给予比阿培南联合莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒治疗。

入院当天查血气分析示 I 型呼吸衰竭(吸空气条件下,PO2 56 mmHg)。第二天查肺炎链球菌尿抗原为阳性,支持肺炎链球菌肺炎的诊断;查PCT 降至 47.63 ng/mL, CRP、D-二聚体、ESR、铁蛋白均显著升高。入院第五天( 10月19日)患者仍高热,复查肺炎链球菌尿抗原仍阳性,提示肺炎链球菌肺炎诊断无误,复查肺CT提示右下肺炎症范围较前进展(图 2)。 

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图2 为患者 10月19日 复查的肺 CT,提示右下肺炎症范围较前进展

但患者CRP、PCT 持续下降。入院 72 小时内连续送痰培养+药敏,结果阴性,血培养阴性。根据新版社区获得性肺炎指南,该患者初始经验性抗菌药物方案单用莫西沙星即可,在无铜绿假单胞菌感染的情况下,联合比阿培南,存在治疗过度可能。当时我们认为患者高热 4 天合并呼吸衰竭,给予重锤猛击控制感染后可行降阶梯治疗。

后在明确致病菌的前提下,我们也未能及时进行降阶梯治疗,反因治疗无效,考虑耐药肺炎链球菌感染,停比阿培南,换用替考拉宁抗球菌治疗。同时考虑抗感染治疗无效,可能存在感染后继发性机化性肺炎,遂行支气管镜肺活检(TBLB)检查,但病理无机化性肺炎征象。

转归

更换替考拉宁后,患者体温峰值较前下降,PCT 继续下降,但 10月24日 体温再次升至 39.5 ℃,遂加用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg,体温第二天降至正常,未再反复。后口服激素出院,随访中复查肺CT提示右下肺病灶逐渐吸收好转(图3、4);再行支气管镜肺活检(TBLB)检查,病理仍无机化性肺炎征象。

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图3、4 为患者出院后复查的肺CT,提示右下肺病灶逐渐吸收好转

经验教训

对于社区获得性肺炎患者,应按照指南选择初始经验性抗菌药物治疗方案,避免治疗过度;在致病菌明确的情况下,应及时降阶梯治疗;如抗感染治疗无效,应想到宿主免疫炎症反应过度的可能,激素治疗可能会缩短病程,改善预后。但激素应用时机及疗程尚不统一,值得进一步商榷。

本文由青岛市立医院 韩秀迪、刘学东撰写 ,京港感染论坛微信订阅号授权转载

编辑: 姚俊华

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