患者 67 岁，男性，主因胸闷、气短十余年，于 2016-04-11 入院。
现病史：患者于十余年前无明显诱因出现胸闷，活动后气短，爬一层楼即有气短症状，无胸痛、咯血、无晕厥，无明显咳嗽、咳痰，2006 年于协和医院就诊，行 CTPA 检查，诊断肺栓塞，给予低分子肝素抗凝治疗后序贯华法林口服治疗，最初 4-5 年规律检测 INR，症状明显缓解，但仍有轻度活动后气短。
近 2 年患者活动后气短逐渐加重，走平路稍快即出现胸闷、气短症状，伴胸前区憋闷感，无心前区痛，无咯血、晕厥等不适，2014 年于外院查心脏超声，提示三尖瓣轻度返流，估测肺动脉收缩压 45 mmHg，肺通气灌注扫描提示右肺上叶前段，左肺上叶尖后段、下叶后基底段血流灌注减低，与通气不匹配。仍坚持服用华法林，但未再规律监测 INR，期间无出血发生。患者症状无明显缓解。为求进一步治疗来我院。
既往史：有高血压病史十余年，平素血压控制可，曾发现陈旧肺结核 30 余年，吸烟史 20 年，平均 20 支/天，已戒烟。
入院查体：体温 36.0℃ ，脉搏 92 次/分， 呼吸 18 次/分， 血压 118/74 mmHg。神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸运动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率 92 次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部无阳性体征，双下肢轻度水肿，右小腿可见浅表静脉曲张，踝部皮肤色素沉着，下肢周径：右侧髌骨上缘 15 厘米 为 49.5 厘米，左侧髌骨上缘 48.5 厘米，右侧髌骨下缘 10 厘米 处为 40.5 厘米，左侧为 38 厘米。
入院后检查：血气：pH 7.387 PO257 mmHg，PCO239.7 mmHg，HCO3-22.9 mmol/L。血尿便常规、生化肝肾功、血沉均未见明显异常，INR：2.41，D 二聚体 155 ng/ml，BNP 91pg/ml，肌钙蛋白<0.01 ng/ml。
超声心动图：右心扩大，右室壁厚 5.8 mm，肺动脉主干及分支增宽，肺动脉高压（估测收缩压 76 mmHg），三尖瓣反流（少量），主动脉瓣硬化并少量反流。
下肢静脉超声：右下肢股静脉瓣反流，RT 2.5s。
肺通气灌注扫描：右肺上叶前段，左肺上叶尖后段、下叶后基底段血流灌注减低，与通气不匹配。
CTPA：肺动脉增宽，右肺上叶少许陈旧病灶，右上肺动脉变细，各级分支未见明确充盈缺损。
我们的问题如下，期待您的参与！
1. 该患者相对规范抗凝，缘何气短不能控制？（多选）
A 合并慢性血栓栓塞性肺动脉高压
B 合并低氧性肺动脉高压
C 特发性肺动脉高压
D 合并其他疾病
2. 下一步如何处理？（多选）
A 应用降肺动脉高压的靶向药物治疗
B 应用右心导管及肺动脉造影检查，评估手术可行性
C 完善肺功能检查
D 其他
谜底揭晓
该患者完善肺功能、睡眠呼吸监测检查：
肺功能提示：阻塞为主的混合性通气障碍，弥散量轻度减低，支气管舒张试验阴性（FEV1/FVC 52.71%，FEV1% 46.7% TLC5.29（7.3）72.4%，DLCO 6.07（9.55）63.6%。）
睡眠呼吸监测：阻塞为主的睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度），夜间低氧血症（持续时间占总睡眠时间 52.9%）。
结合该患者既往肺栓塞、下肢静脉曲张病史，目前肺通气灌注扫描提示三个肺段灌注缺损，与通气不匹配，诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
但该患者同时有吸烟史、肺功能检查支持慢阻肺诊断，同时存在阻塞为主的睡眠呼吸暂停。因此综合考虑，该患者肺动脉高压的原因与慢性肺病与缺氧同样密切相关。该患者肺动脉高压为综合因素所致。
入院后继续华法林抗凝治疗，INR 值维持在 2~3，予利尿剂降低心脏负荷，加用他达拉非靶向药物降低肺动脉压，患者仍觉有胸闷气短，不吸氧时指氧 88%，患者 10 余年来一直规律抗凝治疗，D-D 和 BNP 等均为阴性，考虑患者症状与慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征同样有关，予长效 B 受体激动剂＋长效抗胆碱能抑制剂吸入治疗，康复科指导呼吸康复训练，患者指氧明显改善（不吸氧时有 88% 改善至 92%），建议其长期家庭氧疗，有条件应用正压通气改善夜间低氧。
病例启示：
1. 该患者结合病史及复查的肺灌注断层显像提示肺栓塞诊断明确，但从血栓阻塞的程度分析，难以解释肺动脉高压升高的程度及气短的原因。
2. 肺动脉高压从病因上分为动脉性肺动脉高压、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病或缺氧性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和多种不明机制的肺动脉高压五大类，但五个大类不是独立的，某些患者可能存在混杂因素，需要综合处理。对本患者而言，肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 3 重因素综合存在。
3. 肺动脉高压不仅需要降肺动脉压的药物治疗，基础治疗和病因治疗至关重要。氧疗、吸入治疗、无创通气支持、呼吸康复训练、抗凝、利尿等治疗均能为患者带来益处。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部王颜蕾、谢万木撰写，中日肺血管多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
