新生儿口鼻喷血:警惕肺出血

2016-12-05 20:35 来源:丁香园 作者:陈培填
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最近,科微信交班群里有这么一个娃:呕血,不排除消化道出血可能,后患儿呼吸状况不好,血氧也上不去,气囊加压给氧效果不佳,遂改气管插管,在管内吸出鲜血,予诊断为新生儿肺出血。对此,搜索文献资料学习后与大家分享交流。

新生儿肺出血(pulmonary hemorrhage of the newborn,PHN)是指肺的大面积出血,至少影响 2 个肺叶,为许多严重原发疾病的并发症或临终表现,治疗难度大且病死率高,是一种严重的综合征。曾有研究示 788 例经尸检证实的 PHN 中,生前临床诊断 PHN 的仅 26.8%,所以,临床医师需对 PHN 提高认识及警惕性。

危险因素

早产儿、低出生体重、男婴、非第 1 产、生后 1 分钟 Apgar 评分 ≤ 7 为生理性高危因素。重度室息、感染、肺透明膜病、硬肿症、胎粪吸入综合征、肺动脉高压、先天性心脏病、胆红素脑病、酸中毒、血小板减低、白细胞异常等为 PHN 病理性高危因素。PS 的应用、胎龄和出生体重则可能是肺出血的保护因素。[1,2,3]

发病机制

目前,PHN 的发病机制尚未完全明确。可能是多因素所致,患儿肺组织肺泡少,血管多,肺泡表面活性物质少,血管通透性高,在缺氧或炎症等情况下,出现心肌损害、酸中毒使肺血管内压力增高,氧自由基使血管内皮细胞受损等复杂病理变化,导致肺出血。

临床表现

该病因早期临床表现不明显,导致早期诊断困难,当患儿口鼻涌出鲜血时,诊断已较晚,但高度提示 PHN 可能。该病因原发病不同,表现各异,并且可以合并其他部位的出血,最常误诊为消化道出血。

但 PHN 病例临床表现有这样如下的「规律」,即在原发病的基础上, 突然出现病情加重,在发生肺出血前,有反应差、皮肤苍白或青紫加重、呼吸困难加重、呼吸节律与速率发生改变(包括频繁呼吸暂停、节律不规则、呼吸增快或减慢)、心率增快或呼吸心跳停等表现。[3]

辅助检查

1. 常规的实验室检查中,需注意血常规(红细胞、血小板降低)、血气分析(酸中毒、氧分压下降、二氧化碳分压升高等)、凝血功能等检查,但无特异性检查指标。

2. 胸部 X 射线表现 [4]

(1)广泛的斑片状阴影,大小不一,密度均匀,严重时呈「白肺」征。

(2)两肺门血管影增多,两肺或呈较粗网状影。

(3)心影轻至中度增大,以左室增大较为明显,严重者心胸比>0.6,肋间隙增宽,可与呼吸窘迫综合征或肺炎相鉴别。

(4)如有肺部原发性病变,则有相应影像学改变。

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图 1~2 水肿出血期,X 线示两肺透亮度减低,两肺纹理模糊,多肺叶小斑片状阴影,图 2 中心影增大,心胸比 0.63

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图 3 出血期,X 线示右肺多肺叶分布的密度均匀一致、无结构样大片状阴影,左肺多肺叶片絮状阴影,心影增大,心胸比率 0. 66

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图 4 出血晚期,X 线示两肺呈白肺,右下肺局限性肺气肿。(图 1~4 引自参考文献[13]

3. 气管插管:对出现早期肺出血先兆的患儿,立即行气管插管吸引, 如吸出血性物质,多可诊断 [3,5]。气管插管行气管内吸引能较早且准确的诊断 PHN,具有早期诊断价值。[3]

诊断

具有上述高危因素及临床表现时,可考虑 PHN 诊断,并完善相关检查予以支持。

治疗

在治疗原发病的同时,进行下列综合治疗措施。[4]

1. 一般治疗:监护,吸氧,纠酸,补液< 限制输液量为 80 mL/(kg.d),滴速为 3~4 mL/(kg.h)> 等。

2. 血制品:贫血者可行输血,保持血红细胞压积比在 0.45 以上;存在凝血功能障碍或 DIC 时,可考虑输血浆或浓缩血小板。

3. 止血药物:蛇毒血凝酶 0. 5 U+2 mL 注射用水静脉注射,0.25 U+1 mL 注射用水气管内滴人并呼吸气囊加压 1 min,1 h 后再用 1 次;12 h 后重复上述方法,直到肺出血完全停止,可以机械通气合用,提高疗效。[6]亦可使用 1:10000 肾上腺素 0. 1~0.3 mL/kg 气管内滴入,可重复 2~3 次。

4. 机械通气:2001 年中华医学会儿科学分会新生儿学组提出的是使用间歇正压通气(IPPV)/呼气末正压(PEEP),除评分 ≤ 2 分者观察外,其他患儿在肺出血前即使用机械通气。

表 1 新生儿肺出血使用持续正压通气的评分标准
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呼吸机初始参数设置:FiO20. 6~0. 8,PEEP 6~8 cmH20,RR 35~45/min,PIP 25~30 cmH20,I/E 1:1~1.5,FL 8~12L/min。早期每 30~60 min 测血气分析 1 次,以调整呼吸机参数。

随着医学的进展,学者们发现,高频振荡通气(HFOV)在治疗 PHN 上比常频通气更有优势,其较为恒定的平均气道压充盈并支撑肺泡,产生持续压迫止血作用,且利于气血交换,有减轻肺局部过度扩张等作用 [7]

在诊断 PHN 后首选高频振荡通气能更好地改善肺出血患儿氧合功能,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,减少了呼吸机相关性肺损伤,缩短病程,提高治愈率,且未增加不良反应的发生 [8]。再者,林新祝等 [9] 回顾性分析了 122 例 PHN 发现,HFOV+PS 治疗 NPH 比单纯使用 HFOV 更能缩短病程及上机时间,减少并发症的发生,虽然不能降低病死率。

呼吸机初始参数设置:FiO2 0.6~0.8,MAP 10~30 cm H20,Ti 33%,RR 8~12 Hz,Pose 30~60 cm H20。而后根据血气及患儿临床表现调节参数。

5. 纠正心功能:多巴胺 5~10ug(kg.min),维持收缩压在 50 mmHg 以上,必要时使用快速型洋地黄类药物。

肺出血停止的标准

导管内未吸出血性液体,血气分析正常,呼吸机参数下调后气管内无血性液体吸出,症状未反复加重,两肺啰音消失或明显减少,胸片示两肺透亮度增强,原阴影明显吸收减少。[10]

预后

新生儿肺出血病因复杂,早期临床表现不明显,不易早期诊断,且治疗困难,在没使用呼吸机治疗情况下,预后极差,病死率可高于 96%。即使运用机械通气等综合治疗方法,虽显降低了其病死率,但病死率仍在 40%~80%。

有学者研究得出,吸入性肺炎、高胆红素血症、心力衰竭、低 MVP 值(MVP<11 fL)、DIC 为肺出血新生儿死亡的相关危险因素,而后三者则为其独立危险因素。所以,对存在高危因素的患儿,需早期给予更积极干预治疗,并做好与家属的沟通措施。[11,12]

延伸阅读

新生儿这 19 个现象属正常

NICU 机械通气入门:通气机的原理

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参考文献

1. 曹立杰,李松. 早产儿肺出血危险因素的研究 [J]. 中国新生儿杂志,2010,25(4):208-211

2. 吕媛, 舒桂华, 钱敏, 等. 早产儿肺出血相关因素的 Logistic 分析 [J]. 中华临床医师杂志 (电子版),2014,8(23):4214-4217

3. 蔡俐璇,展爱红,赵奕怀,林浩锉. 新生儿肺出血高危因素及早期诊断的临床分析 [J]. 中国妇幼保健,2007 年,22(16):2211-2214

4. 中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华儿科杂志编辑委员会新生儿肺出血的诊断与治疗方案 [J]. 中华儿科杂志,2001, 39(4):248-249

5. 陈宗文,余秀兰,田秀英. 机械通气治疗新生儿肺出血 41 例疗效分析 [J]. 重庆医学,2010,39(4):459-460

6. 徐建强,孙乐科. 机械通气联合蛇毒血凝酶治疗新生儿肺出血的疗效 [J]. 南昌大学学报 (医学版),2011,51(10):78-80

7.Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A,et al.Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,175(2):160-166

8. 王华,等. 首选使用高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床效果分析 [J]. 中国当代儿科杂志,2015,17(3):213-216

9. 林新祝,等. 高频振荡通气联合肺表面活性物质治疗新生儿肺出血的疗效观察 [J]. 中国当代儿科杂志,2015,17(4):345-349

10.Rojas MA,Lozano JM,Rojas MX,et al.Very early surfactant without mandatory ventilation in premature infants treated  with early continuous positive airway pressure:a randomized,controlled trial[J].Pediatric,2009,123(1):137-142

11. 李妮芝. 影响新生儿肺出血死亡的独立危险因素分析 [J]. 现代中西医结合杂志,2016,25(11):1195-1197

12. 郑丽玲,吴斌. 新生儿肺出血预后影响因素分析 [J]. 临床儿科杂志,2014,32(9):812-815

13. 王经龙, 等,胸部 X 线摄影在新生儿肺出血诊断及动态观察中的应用 [J]. 中国中西医结合影像学杂志,2013,11(2):190-192

编辑: 刘芳

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