最近，科微信交班群里有这么一个娃：呕血，不排除消化道出血可能，后患儿呼吸状况不好，血氧也上不去，气囊加压给氧效果不佳，遂改气管插管，在管内吸出鲜血，予诊断为新生儿肺出血。对此，搜索文献资料学习后与大家分享交流。
新生儿肺出血（pulmonary hemorrhage of the newborn，PHN）是指肺的大面积出血，至少影响 2 个肺叶，为许多严重原发疾病的并发症或临终表现，治疗难度大且病死率高，是一种严重的综合征。曾有研究示 788 例经尸检证实的 PHN 中，生前临床诊断 PHN 的仅 26.8%，所以，临床医师需对 PHN 提高认识及警惕性。
危险因素
早产儿、低出生体重、男婴、非第 1 产、生后 1 分钟 Apgar 评分 ≤ 7 为生理性高危因素。重度室息、感染、肺透明膜病、硬肿症、胎粪吸入综合征、肺动脉高压、先天性心脏病、胆红素脑病、酸中毒、血小板减低、白细胞异常等为 PHN 病理性高危因素。PS 的应用、胎龄和出生体重则可能是肺出血的保护因素。[1,2,3]
发病机制
目前，PHN 的发病机制尚未完全明确。可能是多因素所致，患儿肺组织肺泡少，血管多，肺泡表面活性物质少，血管通透性高，在缺氧或炎症等情况下，出现心肌损害、酸中毒使肺血管内压力增高，氧自由基使血管内皮细胞受损等复杂病理变化，导致肺出血。
临床表现
该病因早期临床表现不明显，导致早期诊断困难，当患儿口鼻涌出鲜血时，诊断已较晚，但高度提示 PHN 可能。该病因原发病不同，表现各异，并且可以合并其他部位的出血，最常误诊为消化道出血。
但 PHN 病例临床表现有这样如下的「规律」，即在原发病的基础上, 突然出现病情加重，在发生肺出血前，有反应差、皮肤苍白或青紫加重、呼吸困难加重、呼吸节律与速率发生改变（包括频繁呼吸暂停、节律不规则、呼吸增快或减慢）、心率增快或呼吸心跳停等表现。[3]
辅助检查
1. 常规的实验室检查中，需注意血常规（红细胞、血小板降低）、血气分析（酸中毒、氧分压下降、二氧化碳分压升高等）、凝血功能等检查，但无特异性检查指标。
2. 胸部 X 射线表现 [4]：
（1）广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，严重时呈「白肺」征。
（2）两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。
（3）心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6，肋间隙增宽，可与呼吸窘迫综合征或肺炎相鉴别。
（4）如有肺部原发性病变，则有相应影像学改变。
图 1~2 水肿出血期，X 线示两肺透亮度减低，两肺纹理模糊，多肺叶小斑片状阴影，图 2 中心影增大，心胸比 0.63
图 3 出血期，X 线示右肺多肺叶分布的密度均匀一致、无结构样大片状阴影，左肺多肺叶片絮状阴影，心影增大，心胸比率 0. 66
图 4 出血晚期，X 线示两肺呈白肺，右下肺局限性肺气肿。（图 1~4 引自参考文献[13] ）
3. 气管插管：对出现早期肺出血先兆的患儿，立即行气管插管吸引, 如吸出血性物质，多可诊断 [3，5]。气管插管行气管内吸引能较早且准确的诊断 PHN，具有早期诊断价值。[3]
诊断
具有上述高危因素及临床表现时，可考虑 PHN 诊断，并完善相关检查予以支持。
治疗
在治疗原发病的同时，进行下列综合治疗措施。[4]
1. 一般治疗：监护，吸氧，纠酸，补液< 限制输液量为 80 mL/（kg.d），滴速为 3～4 mL/（kg.h）> 等。
2. 血制品：贫血者可行输血，保持血红细胞压积比在 0.45 以上；存在凝血功能障碍或 DIC 时，可考虑输血浆或浓缩血小板。
3. 止血药物：蛇毒血凝酶 0. 5 U+2 mL 注射用水静脉注射，0.25 U+1 mL 注射用水气管内滴人并呼吸气囊加压 1 min，1 h 后再用 1 次；12 h 后重复上述方法，直到肺出血完全停止，可以机械通气合用，提高疗效。[6]亦可使用 1：10000 肾上腺素 0. 1～0.3 mL/kg 气管内滴入，可重复 2～3 次。
4. 机械通气：2001 年中华医学会儿科学分会新生儿学组提出的是使用间歇正压通气（IPPV）/呼气末正压（PEEP），除评分 ≤ 2 分者观察外，其他患儿在肺出血前即使用机械通气。
表 1 新生儿肺出血使用持续正压通气的评分标准
呼吸机初始参数设置：FiO20. 6～0. 8，PEEP 6～8 cmH20，RR 35～45/min，PIP 25～30 cmH20，I/E 1：1～1.5，FL 8～12L/min。早期每 30～60 min 测血气分析 1 次，以调整呼吸机参数。
随着医学的进展，学者们发现，高频振荡通气（HFOV）在治疗 PHN 上比常频通气更有优势，其较为恒定的平均气道压充盈并支撑肺泡，产生持续压迫止血作用，且利于气血交换，有减轻肺局部过度扩张等作用 [7]。
在诊断 PHN 后首选高频振荡通气能更好地改善肺出血患儿氧合功能，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少了呼吸机相关性肺损伤，缩短病程，提高治愈率，且未增加不良反应的发生 [8]。再者，林新祝等 [9] 回顾性分析了 122 例 PHN 发现，HFOV+PS 治疗 NPH 比单纯使用 HFOV 更能缩短病程及上机时间，减少并发症的发生，虽然不能降低病死率。
呼吸机初始参数设置：FiO2 0.6～0.8，MAP 10～30 cm H20，Ti 33%，RR 8～12 Hz，Pose 30～60 cm H20。而后根据血气及患儿临床表现调节参数。
5. 纠正心功能：多巴胺 5～10ug（kg.min），维持收缩压在 50 mmHg 以上，必要时使用快速型洋地黄类药物。
肺出血停止的标准
导管内未吸出血性液体，血气分析正常，呼吸机参数下调后气管内无血性液体吸出，症状未反复加重，两肺啰音消失或明显减少，胸片示两肺透亮度增强，原阴影明显吸收减少。[10]
预后
新生儿肺出血病因复杂，早期临床表现不明显，不易早期诊断，且治疗困难，在没使用呼吸机治疗情况下，预后极差，病死率可高于 96%。即使运用机械通气等综合治疗方法，虽显降低了其病死率，但病死率仍在 40%～80%。
有学者研究得出，吸入性肺炎、高胆红素血症、心力衰竭、低 MVP 值（MVP＜11 fL）、DIC 为肺出血新生儿死亡的相关危险因素，而后三者则为其独立危险因素。所以，对存在高危因素的患儿，需早期给予更积极干预治疗，并做好与家属的沟通措施。[11，12]
延伸阅读
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参考文献
1. 曹立杰，李松. 早产儿肺出血危险因素的研究 [J]. 中国新生儿杂志，2010，25（4）：208-211
2. 吕媛, 舒桂华, 钱敏, 等. 早产儿肺出血相关因素的 Logistic 分析 [J]. 中华临床医师杂志 (电子版），2014，8（23）：4214-4217
3. 蔡俐璇，展爱红，赵奕怀，林浩锉. 新生儿肺出血高危因素及早期诊断的临床分析 [J]. 中国妇幼保健,2007 年,22(16):2211-2214
4. 中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华儿科杂志编辑委员会新生儿肺出血的诊断与治疗方案 [J]. 中华儿科杂志，2001, 39(4):248-249
5. 陈宗文，余秀兰，田秀英. 机械通气治疗新生儿肺出血 41 例疗效分析 [J]. 重庆医学，2010，39（4）：459-460
6. 徐建强，孙乐科. 机械通气联合蛇毒血凝酶治疗新生儿肺出血的疗效 [J]. 南昌大学学报 (医学版),2011,51(10):78-80
7.Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A，et al.Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2007，175(2):160-166
8. 王华，等. 首选使用高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床效果分析 [J]. 中国当代儿科杂志，2015，17（3）:213-216
9. 林新祝，等. 高频振荡通气联合肺表面活性物质治疗新生儿肺出血的疗效观察 [J]. 中国当代儿科杂志，2015，17（4）：345-349
10.Rojas MA,Lozano JM,Rojas MX,et al.Very early surfactant without mandatory ventilation in premature infants treated with early continuous positive airway pressure:a randomized,controlled trial[J].Pediatric,2009，123(1):137-142
11. 李妮芝. 影响新生儿肺出血死亡的独立危险因素分析 [J]. 现代中西医结合杂志,2016,25(11):1195-1197
12. 郑丽玲，吴斌. 新生儿肺出血预后影响因素分析 [J]. 临床儿科杂志，2014，32（9）：812-815
13. 王经龙, 等，胸部 X 线摄影在新生儿肺出血诊断及动态观察中的应用 [J]. 中国中西医结合影像学杂志，2013，11（2）：190-192
