儿童有别于成人，其器官功能尚未发育完全，肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱， 因此对药物的耐受性较差，如果用药不当，很容易引起不良反应，甚至对健康造成甚于疾病本身的严重危害，特别是 2 岁以下儿童，用药宜慎重，而呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师因处方不当可能导致严重不良反应的潜在风险。
儿童呼吸用药需考虑疗效，而要关注用药安全问题，尤其是祛痰药的使用，市场上单方制剂、复方制剂、中成药种类繁多，关于祛痰药的使用安全，您有哪些疑惑？在临床中又曾遇到哪些因药物安全性引发的「奇葩事件」？
本期微访谈，丁香园有幸邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心殷勇主任医师，同大家一起探讨「儿童呼吸用药安全」，一起来看一下站友有哪些精彩提问，殷勇教授给出了哪些精彩回答。
1. 问：2 岁儿童遗传心血管，可以治疗吗？
殷勇教授：如果是先天性心脏病，不是遗传的。根据具体心脏病的类型，有不同的治疗方式，预后不尽相同。
2. 问：儿童咳嗽伴有痰，是否需要常规给予氨溴索或者其他类的祛痰药？感冒后咳嗽治疗一段时间后，药物已经停止使用，但偶尔还有一两声咳嗽，是否还需要给予药物治疗？若需要，应该如何选择药物？
殷勇教授：需要分清孩子是否伴有鼻炎或鼻窦炎。如果有鼻炎或鼻窦炎，痰的声音需要考虑鼻后滴流的情况，控制鼻部症状非常重要。如果是支气管炎等感染造成痰多，及时抗感染治疗很重要。氨溴索等仅仅是对症处理的药物，分清原因很重要。感染后会有气道高反应性存在，会持续 1-3 月，所以感冒后偶有咳嗽，不需要特别处理。
3. 问：疱疹性咽峡炎可以局部雾化干扰素或使用其他类抗病毒药物吗？
殷勇教授：可以使用，但是该疾病主要还是自限性的。
4. 问：有先心病的儿童发烧肺炎在用药方面需要注意哪些地方？
殷勇教授：存在先心的孩子如果频繁感染，住院治疗，需要警惕多重耐药菌的感染。同时在抗感染的时候，需要及时评估心功能的情况，必要时积极使用改善心功能的药物。
5. 问：喘憋的患儿在用布地奈德、异丙托溴胺和沙丁胺醇雾化三联吸入，有没有对药物过敏的情况？临床发现有个别患儿吸完后立即出现面颊红伴皮疹，停药后皮疹减轻。
殷勇教授：临床有极少一部分孩子会出现过敏皮疹的情况。
6. 问：顺尔宁在儿童呼吸疾病有哪些规范和安全性问题？比如适用年龄范围，剂型选择，用药疗程和副作用等。
殷勇教授：顺尔宁还是非常安全的药物。6 周岁以下，选择 4 mg，颗粒剂和咀嚼片均可。大于等于 6 周岁的，需要使用 5 mg 咀嚼片。 根据疾病诊断决定具体疗程。如哮喘可以是一年半-二年，过敏性咳嗽可以口服 2-3 个月等。
7. 问：对于患有毛细支气管炎或者支气管肺炎喘憋的小婴儿，可以静脉用氨茶碱平喘吗？可以静脉用维生素 k，或者 654-2，或者硫酸镁平喘吗？可以用酚脱拉明或者多巴胺改善循环吗？对于白细胞不高无发热的可以不用抗生素吗？
殷勇教授：不建议在儿童喘息中使用氨茶碱、654-2 和维生素 K。喘息严重可以考虑使用硫酸镁。对于肺炎儿童使用酚脱拉明或者多巴胺改善循环没有临床证据。发热，但是白细胞不高，若 CRP 也正常，疾病初期可以不使用抗生素。需要临床观察和复查，如果体温反复需要警惕合并细菌、支原体或其他病原感染。
8. 问：我科很多医生对于小婴儿肺炎长时间微量泵入多巴胺每天 6 到 10 小时，所谓的改善肺微循环，利于痰液的吸收，有依据吗？因为所有的共识都没有提到这种用法，而且据我观察用与不用没有明显差别，故特有此一问。
殷勇教授：没有依据。除非存在先天性心脏病合并心功能不全。
9. 问：喜炎平，炎琥宁，痰热清，热毒宁可以用于肺炎特别是小婴儿吗？
殷勇教授：不推荐使用中成药的静脉注射剂应用于儿童。
10. 问：小婴儿肺炎合并心衰能用西地兰吗？小婴儿喘憋严重肺炎会合并心衰吗？
殷勇教授：明确合并心衰，可以使用西地兰。根据目前的临床治疗情况，合并心衰的情况非常少见。
11. 问：有些刺激性干咳的儿童，做了万托林和普米克雾化后，更加咳嗽剧烈，请问是什么原因？
殷勇教授：雾化吸入对于气道也是一种刺激。若孩子存在感染或明显的气道高反应性，吸入后会出现咳嗽短时加重的现象。待感染控制，气道敏感性降低，吸入治疗后的咳嗽加重情况会缓解。
12. 问：小婴儿喘憋可以用 3% 盐水雾化吗？有效吗，安全吗，必须住院吗？
殷勇教授：建议需要在医院进行高渗盐水的雾化吸入治疗。近期研究证实，对于婴儿的喘息是有临床效果的。
13. 问：儿童保健科，患儿无明显呼吸道症状，在哭闹后的肺部落音怎样与呼吸道感染罗音鉴别，尤其是婴幼儿？当婴幼儿无哭闹、无发热咳嗽，仅有肺部听诊罗音，但气道通畅，是否需要门诊治疗？
殷勇教授：如果没有任何呼吸道症状，对于基础健康的儿童，不应该有肺部啰音。建议专科医院就诊，明确啰音情况和性质。
14. 问：毛支可以用丙卡特罗或者班布特罗吗？有年龄、每公斤体重规定用量要求吗？对于咳吐有什么好办法？能说下胸前积液的处理吗？
殷勇教授：可以使用，但是效果较有限。如果是丙卡特罗，剂量是 1 μg/kg/次。对于咳嗽后的呕吐，没有速效的方法。 胸腔积液主要根据漏出液或渗出液，具体原因进行相应处理。若中-大量胸腔积液，建议胸穿，必要时胸腔闭式引流。
15. 问：酚妥拉明改善肺部湿罗音促进吸收的说法安全吗？是否有年龄限制？
殷勇教授：临床上已不使用上述药物作为常规治疗。
16. 问：目前对婴儿百日咳的痉挛期除药物治疗外，还有其他措施减少咳嗽甚至呕吐发绀?
殷勇教授：除了常规的大环内脂类抗生素以外，可以使用雾化吸入治疗，部分儿童对于全身激素或病种球蛋白治疗有效。除此以外，需要加强吸痰等气道管理。
17. 问儿童 UACS 所致咳嗽，除了指南中所提外，有没有新的或临床更有效的方法？很多小患儿没办法完全治好。
殷勇教授：鼻炎导致的上气道咳嗽综合征最为常见。积极控制鼻炎对于改善症状很有帮助。由于鼻炎控制较为困难，导致症状迁延。目前没有更新和更有效的治疗方法。
18. 问：曾有文献提到希舒美因化学结构上较国产阿奇霉素多了一个水分子，故在体内消除时间更长，一般服用 3 天停 7 天为一个疗程，而国产阿奇霉素少了一个水分子，故消除时间短，因此，建议服用 3 天停 4 天为一个疗程，但临床上也经常遇到希舒美用 3 停 4 的情况，请问如何把握？
殷勇教授：阿奇霉素无论是国产还是进口的分子结构是一致的。临床应用可以遵循口服三天，停 4 天，再次口服的方式。
19. 问：曾在文献上看到肺炎伴心衰概念的正方与反方讨论争议，有专家说在国外根本就没有肺炎伴心衰这么一说，不主张使用肺炎伴心衰这一诊断，请问您怎么看？
殷勇教授：认为重症肺炎合并心衰还是临床存在的。
20. 问：希舒美导致的尖端扭转型室速发病率有多高，如何防范与预防希舒美引起的尖端扭转型室速发生？
殷勇教授：还是较为少见的。确诊的 QT 间期延长，先天性长 QT 间期综合征，尖端扭转型室速病史，正在使用延长 QT 间期药物的患者不能使用。
21. 问：在门诊时，对于轻症的毛细支气管炎能达到零处方处理吗？您怎么看？指南是否能提供一个特异性的有效、安全的治疗方案？
殷勇教授：各项指南提出毛支炎无特异的治疗。但在目前现状，不给予任何治疗，可能存在一定的困难。对于轻症的毛支，我们还是会给予一些雾化治疗。
22. 问：当毛支有痰时，氨溴索的有效性、安全性可靠吗？您会推荐用吗？
殷勇教授：如果氨溴索是静脉使用，临床是可以的，可以气道稀释痰液，促进纤毛摆动的作用，利于气道分泌物的排出。
23. 问：以前儿童哮喘治疗是提倡定量气雾剂等，现在提倡家庭雾化，不担心长期应用剂量过大吗？例如我的临床方案仍然是急性发作时短期雾化液雾化，稳定后改为气雾剂。另外哮喘治疗在停药前是否要从（比如）信必可改为布地奈德都保稳定后再停，请谈谈您的经验，谢谢！
殷勇教授：家庭雾化和定量气雾剂都可以用于哮喘的长期维持治疗，剂量可以根据临床需要进行调整，家庭雾化并不比定量气雾剂的剂量大。你使用目前的治疗方法是可以的，但是如果频繁有急性发作，需要考虑未控制，必要时调整吸入药物剂量。可以改为布地奈德都保再停药。但是临床部分儿童，信必可逐渐降量至停用也是可以的。
24. 问：新生儿肺炎是指 28 天内各种原因引起的肺炎，31 天的患儿咳嗽，发热四天，胸片提示肺炎，能不能诊断新生儿肺炎呢？
殷勇教授：新生儿从医学上定义是小于等于 28 天的婴儿。超过的话，就不能称其为新生儿了。
25. 问：肺炎支原体抗体检查对诊断准确性如何？临床检查支原体抗体查 IgM 还是 IgG 为主？治疗疗程结束后多久复查比较合适？另外临床上很多患儿咳嗽，但是精神、食欲、一般情况良好，胸片提示少许阴影，这个时候诊断肺炎静脉使用抗生素合适吗？
殷勇教授：临床诊断肺炎支原体抗体主要是根据 IgM 的结果，通常在发生感染后 10 天，IgM 抗体阳性。如果 IgM 持续大于 1:160，需要考虑肺炎支原体感染。感染后抗体会持续 2 个月，通常不需要复查。临床症状及影像学吸收即可。一般轻症的肺炎，可以首先考虑口服药物治疗。
