亲爱的吃瓜群众们，搬好小板凳，拿好香瓜子，揣好矿泉水，前排占座了啊！一场由 JAMA 主办的世界级辩论会马上开始了。
大家都知道，以前全脑放疗是脑转移瘤的常规治疗手段，可以缓解晚期非小细胞肺癌脑转移患者的神经系统症状，但随着立体定向放射外科治疗（SRS）技术的崛起，越来越多的研究数据表明 SRS 优于全脑放疗，全脑放疗的地位逐渐受到了挑战。今天要辩论的题目就是「全脑放疗在非小细胞肺癌脑转移治疗中是否还有一席之地」。
首先隆重介绍一下这场辩论会的嘉宾，反方选手是来自全球顶尖的 MD 安德森癌症中心放疗科的 Jing Li 教授和来自全球最牛的医疗中心梅奥诊所放疗科的 Paul D.Brown 教授！来头不小吧。
再看正方选手，他们是来自日本的 HidefumiAoyama 教授和来自美国迈阿密癌症研究所放疗科的 Minesh P. Mehta 教授，还有美国西北医学癌症中心的 Vinai Gondi 教授。
这场辩论不是你来我往的唇枪舌战，而是摆事实，讲道理，分析各个临床研究的优劣。笔者一共看了三遍，在这里帮大家梳理了一些值得学习的点，其余的内容大家可以自己看原文。
反方论点：全脑放疗基本没啥卵用了
多个 III 期临床研究证明，对于 1~3 个转移灶的患者，单次大剂量放疗比全脑放疗更有优势，因为全脑放疗没有生存获益，但会带来更多的神经认知功能损失和生活质量下降。
对于 1~3 个转移灶的患者，在 SRS 之后加上全脑放疗提高了颅内局控率，但并不提高总生存，原因可能包括：
1. 全脑放疗时间较长，使得全身治疗推迟；
2. 全脑放疗可能会杀死进入大脑的 CD4 细胞，导致大脑和全身的免疫抑制；
3. SRS 局部失败后可以进行积极的挽救治疗，抵消了全脑放疗的优势。
越来越多的研究表明，对于 4 个及以上的脑转移瘤，立体定向放射治疗也可能是合适的。
随着驱动基因的阐明，TKI 药物、ALK 抑制剂以及免疫治疗的应用，全脑放疗的地位就显得更微不足道了。
正方论点：全脑放疗仍有一席之地
以前吧，全脑放疗是脑转移的标准治疗方案，但是吧，最近的一些临床研究结果对全脑放疗提出了质疑，咱们就来说说这些研究是怎么不靠谱，怎么诋毁全脑放疗作用的。
全脑放疗要想把疗效转化为生存获益和生活质量的提高，一般要好多周的时间，如果入组的临床研究患者预期生存期本来就很短（QUARTZ 研究），那全脑放疗的优势就无法发挥出来，这样不能说全脑放疗没用。
再看 NCT00377156 研究，213 例 1~3 个转移灶的患者随机分为 SRS 加全脑放疗组或 SRS 组，结果显示两组总生存没有差别。作者就得出结论说全脑放疗尽管局控率提高了，但是总生存没有提高，因此以后全脑放疗就别用啦。那么我要说的是，SRS 除了对单发脑转移提高生存之外，对其他的多个脑转移的生存率有提高吗？按照这个神逻辑，那 SRS 也就别用啦。
如果一个患者的死亡风险来自于颅内疾病的进展，而不是颅外疾病的发展，那么一项治疗手段可以提高颅内疾病的控制率，就可以提高患者的生存率了。比如小细胞肺癌全脑预防照射就是这个道理。所以如果想要全脑放疗转化为生存率的提高，需要选择预期生存期较长，颅内进展风险对生命威胁最大的患者进行治疗。这些患者进行全脑放疗可能会转化为生存期的延长。
正方推荐的治疗决策
如果是终末期的患者，一般情况极差，建议对症支持治疗。
如果患者具有较好的分级预后评分，建议患者行全脑放疗联合 SRS，最大可能的提高颅内局控，因为这可能转化为患者生存率的提高。
对于 4 个以上转移灶的患者，除非他们的分级预后评分太低或预期生存较短，否则推荐全脑放疗，SRS 或全脑放疗联合 SRS，具体选择根据患者的一般状况及患者意愿决定。
对于驱动基因阳性的患者，比如 EGFR 突变或 ALK 阳性的患者另当别论，不是本次讨论内容，需要其他治疗决策。
中国肺癌脑转移的治疗
也许你要说，全脑放疗不是有 NCCN 指南可以参考嘛，看看不就完了？NCCN 指南是美国的，也是世界的。但具有中国特色的《中国肺癌脑转移诊治专家共识》（2017 版）一定是中国的。笔者从中摘了几个知识点，并将总体治疗原则总结如下：
1. 诊断脑转移，头部 MRI 平扫+增强是首选的影像学手段。
2. PET/CT 对脑转移瘤，尤其是小的脑转移病灶不敏感，应结合头部 MRI。
3. 全脑放疗导致的神经认知功能下降，主要表现在短期和长期记忆力的下降，降低了生活质量，这可能与颅内海马结构的损伤有关。研究人员目前在探索保护海马的全脑放疗，海马最大限量为 9~16 Gy，可以降低神经认知功能下降的发生率。治疗后海马区出现转移的概率为 1.4%~4.5%。
4. 总体治疗原则见下图，具体细节如放疗剂量、次数请参考原文。
参考文献
1.Li J,Brown PD.The Diminishing Role of Whole-Brain Radiation Therapy in the Treatment of Brain Metastases.JAMA Oncol.2017. Jan 5. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.5411.
2.Mehta MP,Aoyama H,Gondi V.The Changing Role of Whole-Brain Radiotherapy: Demise or Time for Selective Usage?JAMA Oncol.2017. Jan 5. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.5414.
3.《中国肺癌脑转移诊治专家共识》（2017 版）
本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯
