患儿，男，9 岁，主因「间断胸痛、发热、咳嗽 1 个月, 气促 11 天」入院。
现病史：患者于入院前 1 个月出现胸痛，吸气时明显，伴有心前区不适，不能平卧，偶咳，痰少，当时就诊于急诊拍胸部正位片示：双肺纹理增多，模糊，肺门不大，心影不大，双侧胸膜线略著明，左膈角略模糊；血常规：白细胞 17.25×109/L，血小板 289×109/L，中性 80.40%，CRP 42 mg/L，考虑「急性呼吸道感染」，
予拉氧头孢静点治疗 1 次，半天后患儿胸痛症状缓解，改头孢地尼分散片 100 mg 日三次口服，次日患儿出现发热，热峰 2～3 次，最高体温 38.5℃，仍有咳嗽，无痰，无胸痛、胸闷不适，继服头孢地尼，效果欠佳，每日仍有发热、咳嗽、不能平卧。
入院前 23 天，再次就诊于急诊，查血常规示白细胞 11.94×109/L，血小板 317×109/L，中性 8.37%，CRP 34 mg/L，考虑「急性呼吸道感染」，间断予静点拉氧头孢联合头孢地尼分散片抗感染治疗 6 天，期间有 2 天体温正常后有反复，发热情况同前，仍诉间断胸痛、心前区不适，不能平卧，咳嗽症状加重，痰少。
入院前 17 天，再次就诊，查血常规示：CRP 95 mg/L，白细胞 18.58×109/L，血小板 296×109/L，中性粒细胞百分率 72.4%，急诊予拉氧头孢静点联合头孢克肟口服治疗 6 天。入院前 11 天，患儿胸痛、胸闷症状无明显改善，咳嗽加重，无咳痰，伴有气促，活动后明显，复查血常规示白细胞 8.24×109/L，血小板 311×109/L，中性 68.8%，CRP 94 mg/L，间断予静点厄他培南治疗（10.15～10.17，10.20～10.25），入院前 9 天，查心脏彩超示: 右房室内径重度增大。
主肺动脉及右肺动脉内径尚可, 左肺动脉起始处狭窄，内径约 9.5 mm～7.1 mm，远端显示不清。监测血常规示 CRP 波动于 34 至 160 mg/L 以上，白细胞 11.48～20.21×109/L，中性 75.6%～78.7%，凝血三项示：PT 14.5 秒、INR1.27、Fib 2.73 g/L、APTT 33.5 秒，生化大致正常。
入院前 6 天，患儿咳嗽症状加重，仍有发热，气促稍有好转，复查胸片左上肺可见条片状影，复查心脏彩超示右房室内径中到重度增大。主肺动脉及右肺动脉内径 10.3 mm～7.6 mm，走行迂曲，远端显示不清晰。加用磷酸肌酸钠、心肌肽静点。患儿气促症状减轻，咳嗽加重，痰少，仍有不规则发热、咳嗽及不能平卧，无明显胸痛、心前区不适。
入院前 1 天，复查血常规示 CRP107 mg/L，白细胞 13.75×109/L，血小板 324×109/L，中性粒细胞百分率 78.7%，淋巴细胞百分率 12.9%，血培养阴性，胸片示右下肺新发斑片影，右侧少量胸腔积液，左上肺病变较前略有吸收。今为进一步治疗急诊以「肺炎、胸腔积液、心脏增大原因待查」收入院。
图 1 胸片
自发病以来，病人精神状态良欠佳，病程中一直不能平卧，体力情况一般，食欲食量差，睡眠情况良好，二便正常。
家族史：其母于剖宫产后 1 周时因「急性肺栓塞」于朝阳医院住院治疗，患儿外公下肢静脉栓塞病史。
入院查体：体重 57 kg，血压 110/70 mmHg，RR23～32 次/分，P100 次/min。神志清楚，精神反应好。呼吸稍促，不能平卧。未见鼻扇及三凹征，口周无发青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许细湿罗音。心音低钝，心律齐，肺动脉听诊区闻及第二心音分裂，主动脉听诊区闻及 II/6 及收缩期杂音，背部肩胛间区脊柱左侧可闻及 II/6 及收缩期杂音。腹部平软，肝脾触诊不满意。肠鸣音正常。双下肢活动自如，双侧对称，未见肿胀。神经系统查体未见异常。
辅助检查：
心脏彩超示
入院前 10 天: 右房室内径重度增大。主肺动脉及右肺动脉内径尚可, 左肺动脉起始处狭窄, 内径约 9.5 mm～7.1 mm，远端显示不清。
住院后 2 天：右房室内径中度增大。右室心腔中部向探及一较大中等偏强回声团块，并向右室流出道延续，大小约 56.0 mm×20.0 mm ，团块附着于右室壁游离壁及右室流出道前壁，宽基底，目前无明显运动，团块目前对右室及流出道内血流无明显阻挡。主肺动脉及左、右肺动脉内径尚可，左肺动脉起始段内似可探及大小约 17.0 mm×11.0 mm 团块样回声，未探及左肺动脉内明确血流信号。
心包腔内可见极少量无回声区：右室前壁约 3.7 mm。主动脉弓降部未见明显异常。下腔静脉内径约 12.8 mm，可视范围内未见明显异常回声。印象：右室心腔及左肺动脉占位性质待定（血栓？），左肺动脉血流显示欠佳，肺动脉高压（轻度），心包积液（极少）。
心脏+肺增强 CT：心尖向左侧，心房正位，心室右袢，房室连接一致，大血管连接一致。腔静脉回流至右房。肺静脉回流至左房。右房右室稍大，左房室不大，房室结构未见异常。房间隔、室间隔连续。右心室内可见一不规则斑块状充盈缺损，大小约 64.2×13.9×28.4 mm，边缘不光整，肺动脉主干稍粗，管径约 28.4 mm，同层面主动脉粗约为 21.4 mm，右肺动脉主干粗约为 19.1 mm，左肺动脉主干粗约为 20 mm。
左肺动脉主干全程及其分支（左上肺动脉及其分支为主）及右肺动脉主干远端及其分支（右下肺动脉主干及其分支为主）可见广泛条柱状充盈缺损，几乎填充整个管腔，仅于管壁边缘可见少量造影剂影间断显示。右肺动脉主干内充盈缺损大小约 18.7×27.4 mm，左肺动脉主干内充盈缺损大小约 19.0×28.2 mm。升主动脉粗约为 22.0 mm，弓顶处粗约为 23.3 mm，降主动脉起始处粗约为 19.9 mm，中段粗约为 16.7 mm，穿隔处粗约为 14.2 mm。
两肺内可见多发片状及条状影，部分病灶呈楔形，靠近胸膜下分布，以右肺中叶、下叶及左肺上叶为著，增强后强化不均，部分病变未见强化。腔静脉后淋巴结增大，部分钙化。左肺门可见淋巴结钙化。大气道通畅、未见异常。右侧胸腔少量积液。心包稍著。印象：左右肺动脉及其分支内多发充盈缺损，考虑肺动脉栓塞，右心室内充盈缺损，右房室稍大，肺动脉主干稍粗，两肺多发条片影，部分病变呈楔形——肺梗死，纵隔及左肺门淋巴结增大并钙化，右侧少量胸腔积液，心包稍著。
图 2-5 心脏+肺增强 CT
血管超声：下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉、大隐静脉、小隐静脉均未见血栓。
血沉：30 mm/h。
TEG1：凝血因子 正常，纤维蛋白 高，血小板 高，纤溶 正常，R 5.5 min，K 1.2 min，Angle73.2deg，MA 74 mm，EPL 0.1%，LY30 0.1%，G 14.2d/sc，E 284.3d/sc，TMA 23.7 min，A 74.4 min，A30 74.2 mm，CL30 100%，CLT 4.2 min，TPI 113.7/sec，LTE 250 min，SP 5 min，CI 2.8。
凝血五项：PT 13.9(9.4s～12.5s)，FIB3.78（2 g/L～4 g/L），APTT 36.4（25.1s～38.4s），D-二聚体 2.94（0 mg/L～0.243 mg/L）， ATIII105(83%～128%)
狼疮抗凝集物：1.08（≤ 1.2），正常。
同型半胱氨酸：8.85umol/L(3.2～14.4)，正常。
初步诊断：
(1) 肺动脉及右心室内占位性病变
(2) 重症肺炎、胸腔积液
诊断思路分析：
1、关于病人的诊断：
学龄期儿童，急性起病，病史 1 个月。主要表现为间断胸痛、不能平卧，发热、咳嗽、气促。查体：呼吸稍促，卡疤阳性，未见鼻扇及三凹征，右肺闻及少许湿罗音。胸部 X 线提示：左上肺、右下肺斑片影，右侧肋膈角钝。根据上述特点考虑诊断重症肺炎、胸腔积液。分析病原：患儿多次血常规提示白细胞增高，中性粒细胞比例增高，CRP 显著增高，考虑细菌感染可能性大，但是患儿为学龄儿，支原体感染亦不除外。
患儿病初有胸痛、不能平卧、咳嗽、气促，病程中抗感染治疗效果欠佳，反复发热，病程 20 天左右时，行心脏彩超检查提示：右房右室内径重度增大，左肺动脉起始部变窄，走行迂曲内径变窄，三尖瓣反流（少量以上），心包积液（极少量）。入院后行心脏增强 CT 提示右心室内占位，左肺动脉主干全程及其分支及右肺动脉主干远端及其分支可见广泛条柱状充盈缺损，几乎填充整个管腔。根据上述特点提示诊断肺栓塞、右心室占位：血栓可能性大。
分析原因：（1）家族性易栓症： 患儿有血栓疾病家族史，外祖父有反复深静脉血栓史，母亲有肺栓塞病史，高度怀疑家族性易栓症。（2）恶性肿瘤：患儿心室内占位需鉴别原发心脏的肿瘤或转移瘤，患儿入院后查肿瘤标记物未见异常，腹部超声及骨髓检查未见肿瘤病灶，应用抗凝治疗后其体积逐渐缩小，不支持。
（3）抗磷脂综合征：入院后查体颈部可闻及血管杂音，抗心磷脂抗体 IgM 中度阳性，血沉 30 mm/h，考虑不除外抗磷脂综合征。2 周后复查，逐渐降至正常。（4）多发性大动脉炎：患儿颈部血管杂音应考虑血管炎可能，入院后行大血管超声检查未见典型病变特征。（5）体循环深静脉血栓：入院后查深静脉超声未见血栓。
2、治疗经过：
入院后积极抗感染治疗重症肺炎。诊断「肺栓塞、右心室占位（血栓？）」后，立即给予低分子肝素 100u/kg·次，q12 h。治疗 2 周时，复查右心室占位略有缩小。换用华法林治疗。抗凝治疗 3 个月时，右心室血栓消失。
3、下一步需要解决的问题：
患儿目前抗凝治疗 4 个月，心脏彩超仍提示右心室血栓消失，右房室内径轻度增大，左肺动脉近段管壁内膜回声粗糙增强，局部可见中强回声部分阻塞管腔，局部管腔内径狭窄，流速快；左肺动脉中远段管腔显示不清。肺动脉高压（轻度）。需要进一步解决的问题是：抗凝治疗的适宜疗程为多久？目前是否有进一步介入治疗或手术治疗的指征？
图 6 入院前胸片：右下肺斑片影，左上肺模糊片影，右侧胸腔积液
图 7 入院后 3 周。胸片：两肺纹理粗多。
图 8-10. 入院时肺部 CT：两肺多发片状及条状影，部分病灶呈楔形，靠近胸膜下分布，以右肺中叶、下叶及左上叶为著，右侧少量胸腔积液。
图 11 治疗 1 个月后复查肺 CT：胸膜下楔形病灶较前吸收好转，右侧胸腔积液较前部分吸收。
图 12 入院时心脏增强 CT：右心室内可见一不规则斑块状充盈缺损，大小约 64.2×13.9×28.4 mm，边缘不光整。
图 13 治疗后 1 个月复查心脏增强 CT：右心室内斑块状充盈缺损较前减小，大小约 16.9×9.74×25.1 mm，边缘不光整。
讨论与思考：
1、儿童肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成在临床上并不少见，需要临床医生关注：
（1）对于存在临床危险因素的儿童，包括外伤、手术、骨折、重症感染和入住 ICU 等，如果合并卧床制动等情况，血栓高危患者应该采取恰当预防措施；
（2）对于存在以下临床情况的儿童，应该注意血栓栓塞的风险：①肾病综合征；②抗磷脂综合征；③有血栓性疾病家族史和家族性易栓症，如蛋白 C、蛋白 S 缺陷、抗凝血酶缺陷等；④恶性肿瘤；⑤先天性心脏病或肺血管结构异常等；
（3）对于存在以上危险因素的儿童，如果出现：双侧下肢不对称性的肿胀；不能用原发感染解释的发热；不明原因的呼吸困难；不明原因的肺部阴影；不明原因的胸腔积液；不明原因的 D-二聚体升高；不明原因的低氧血症和低碳酸血症；无法用原发病解释的肺动脉高压等表现，应该注意筛查血栓栓塞可能；
（4）一旦明确诊断血栓栓塞性疾病（肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成等），即应该给予规范抗凝治疗，包括低分子肝素、华法林等，新型抗凝药物目前尚缺乏循证医学证据；同时要对潜在的危险因素给予关注并积极处理，如肾病综合征、抗磷脂综合征、易栓症等；
（5）关于右心血栓问题：急性肺栓塞患者右心血栓发生率为 4%～8%。包括三种类型：A 型，血栓薄而长，蠕虫状移动，与临床重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉缓慢地转移至肺血管，此型早期死亡率较高。B 型，早期死亡率低，由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无关。C 型，所占比例小，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
CTPA 对诊断 A 型血栓敏感性为 100%，但可能会出现假阳性，如无右心室扩张的患者出现不完全对比灌注时 CTPA 会诊断血栓栓塞。右心血栓的最佳治疗方案目前尚存争议。目前的专家共识是，A 型血栓建议溶栓治疗，B 型血栓予以单独抗凝治疗；血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但潜在重症 PE 需要考虑溶栓；C 型血栓建议手术取栓，如果血栓非常大且与随时有右心房或心室流出道梗阻时，应尽快给予处理；
（6）对于儿童肺栓塞，规范的抗凝治疗疗程结束后，在考虑停药之前应该进行全面评估，在病因去除之前不要轻易停药，一定要在呼吸科和血液病专家的指导下进行决策；
（7）对于儿童肺栓塞，在规范抗凝治疗的情况下，复发或发生肺动脉高压的机率很低，但应该定期评估和监测血栓复发和肺动脉高压的可能；
（8）儿童肺栓塞的发生往往对整个家庭有着重要的影响，在临床诊疗过程中需要关注儿童和父母的心理状态，需要兼顾其社会和家庭影响，需要与家属充分沟通病情，需要告知家属，儿童血栓栓塞是一种可防可治的疾病，规范的治疗和随访、积极的参与和配合至关重要。
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