临床上有时候会遇到这种尴尬的对话：
请问遇到肺癌患者咳嗽怎么处理？
复方甘草合剂、阿斯美、惠菲宁（复方右美沙芬），总有一款适合你！
那么问题来了，用了以后管不住怎么办？
终极大招，复方磷酸可待因！
那么问题又来了，如果再管不住呢？
这······
是不是把天聊死了？
为了继续愉快的聊天，今天放大招！
学会这些招数，以后在肺癌镇咳领域，没人敢再叫你弱鸡！
能把咳嗽管住，无论是提高患者生活质量，还是提高患者对后续治疗的依从性都有帮助，今天我们就来看一看治疗咳嗽，除了可待因到底还有哪些药物选择？治疗肺癌患者的咳嗽是否有权威的指南可以参考？一般人我不告诉他，这可是新鲜出炉的《成人肺癌咳嗽处理：胸部指南和专家小组报告》，很值得一看哦。
咳嗽，长期被忽视的症状
咳嗽在肺癌患者中是一个非常常见的症状。一项研究发现， 57% 的肺癌患者会发生咳嗽，而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗，其中 23% 的患者感觉咳嗽伴有疼痛。在临床中，很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理，但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。
咳嗽是生活质量的一个重要决定因素。国外有研究显示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的四大因素。但现实中，临床医生处理咳嗽往往根据经验以及反复尝试，而没有确凿的循证医学证据，大部分的药物选择都是机械的应用阿片类药物。虽然过去也有一些指南推荐出来，但是对临床决策帮助不大。
基于以上问题，美国胸科医师学会评估了现有的指南、 Cochrane 系统评价以及其他系统评价，制定出了一个针对肺癌患者咳嗽症状处理的指南。
需要特别指出的是，肺癌的治疗也会引起咳嗽，比如放疗、手术、化疗，本指南的治疗推荐只针对肺癌本身引起的咳嗽，排除这些治疗所引起的咳嗽。
废话少说，直接看推荐要点吧
1. 对于成人肺癌患者的咳嗽，哪些是最有效的药物治疗和非药物治疗？
对于肺癌患者咳嗽症状的处理，经常取决于癌症的治疗、合并症的处理以及镇咳治疗。癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面：肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有 COPD 加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽（化疗引起咳嗽少见）。如果是以上原因导致的咳嗽，需要进行抗肿瘤治疗（肿瘤本身导致），胸水引流（胸腔积液导致），抗感染（感染存在）或激素（COPD 或哮喘）。医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰，因为这两种治疗目的是不同的，有痰的就要用粘液溶解剂，而干咳就以压制咳嗽发作为主。
因此在开始治疗咳嗽之前，要对患者进行全面的评估，来分析可能导致咳嗽的原因，根据分析得出的原因给予对应的治疗（以共识为基础，未分级）。
2. 对于经过抗肿瘤治疗后成年肺癌患者仍有咳嗽的情况，建议将咳嗽压制训练替代药物治疗或与药物治疗联合应用（证据级别 2C）。
咳嗽压制训练包括患者教育，找到咳嗽诱因，咳嗽压制技术（比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸）。这些方法都是小规模临床研究结果，可以考虑尝试，而且要医师指导患者应用。
3. 在成年肺癌患者中，由局限在气管内的病变引发的咳嗽，但不适合做手术、化疗或外照射治疗的，对于合适的患者，而且有专业设备的单位，可以考虑做腔内治疗（证据级别 2C）。
腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤，病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内。我们推荐的剂量是 10 Gy*1F，7~8 Gy*2F 或 5 Gy*3F。当然了，外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状，对于没有条件做腔内治疗的单位，也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。
4. 在成年肺癌患者中，对于那些需要药物控制的咳嗽，我们建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆（证据级别 2C）。
值得注意的是市场上虽然有多种止咳糖浆可以选择，这些药物中很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定（与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用），由于这些药物价格便宜，而且有一些证据表明镇咳有效，副作用少，可以考虑初始应用。
5. 当止咳黏浆药不能起效时，我们建议采用阿片类衍生物处理成年肺癌患者的咳嗽（证据级别 2C）。
当这些糖浆对患者咳嗽没有作用的时候，下一步就需要考虑阿片类药物了。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。对于有阿片类衍生物适应证的患者，我们建议采用福尔可定或二氢可待因酮（如果有的话）或双氢可待因或吗啡。尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多，但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用，所以可待因并不优先推荐。
当其他吗啡类衍生物或其他方法（比如中枢镇咳药右美沙芬）不能压制咳嗽的话，吗啡需要上场了。
6. 当患者出现吗啡抗拒性咳嗽，我们建议使用外周镇咳药，比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠（证据级别 2C）。
在外周镇咳药物中，左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的，而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。
7. 当外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候，我们建议尝试局部麻醉药物，比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯（以共识为基础，未分级）。
局部麻醉药物，比如利多卡因雾化在一些研究中显示出一定效果，在对顽固性咳嗽的姑息处理方面应用比较广泛。因此当肺癌患者的咳嗽对其他多种药物都失效的时候，可以考虑应用局部麻醉药物。但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。
8. 当成年肺癌患者出现顽固性咳嗽，手术、化疗、外照射、腔内治疗、以上提及的非药物和药物治疗都没效的时候，建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效，包括：安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺（以共识为基础，未分级）。
最后附上一张镇咳药物剂量推荐表：
目前的推荐和建议是基于 Cochrane 系统评价，与 2006 年的胸部咳嗽指南相比更为具体，并且呈阶梯状推荐，但必须承认的一点是，本领域证据级别较低，迫切需要更高级别的研究来给予更为可靠地推荐。
参考文献：
Molassiotis A , Smith JA , Mazzone P , Blackhall F , Irwin RS ; Chest Expert Cough Panel. Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report.Chest.2017
本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯
