来自日本的 Nishihara 等报道了一例淋巴瘤缓解后出现进行性呼吸困难的患者，并针对其罕见病因展开讨论。文章近期发表在 Chest 杂志上。
病例介绍
患者为 63 岁老年女性，既往患非霍奇金淋巴瘤，且经过化疗（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱）后已缓解 3 年，近期出现进行性呼吸困难。首诊医生诊断为 COPD 合并支气管哮喘，并给予吸入性激素、噻托溴铵、口服红霉素，但患者呼吸困难仍逐渐加重。
体格检查示患者血氧饱和度 94%，听诊示全肺均可闻及早期吸气相啰音，其他无特殊。血常规、一般生化检查均正常，血气分析示轻度低氧血症及高碳酸血症，心电图未见 ST 段改变，心脏彩超示心功能正常。患者肺功能检查示严重气流阻塞（FEV1 占预计值 33%），且对支气管扩张剂无反应，弥散功能正常，胸片正常，胸部 CT 示马赛克征（如图 1）。
图 1：胸部 CT 示马赛克征
随后通过电视辅助胸腔镜手术行肺活检。结果（图 2）显示患者为闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans，BO）。
图 2：A、B：HE 染色显示肺泡及小血管多正常，而一邻近肺动脉的细支气管由于纤维化而出现严重狭窄；C：弹力范吉森氏染色显示细支气管内的上皮下胶原沉积增多（黑色是弹性纤维，红色是胶原）；D：三色胶原染色显示细支气管出现缩窄性纤维化（红色为肌纤维，红色为胶原）。
讨论
BO 是一种以气流受限及进行性呼吸困难为特征的小气道疾病。该病的组织学特征为上皮下炎症及细支气管纤维化缩窄，最终导致闭塞。BO 与多种原因导致的气道损伤有关，包括呼吸道病毒感染、慢性胃食管反流病、长期暴露于大气污染物以及同种异体免疫损伤。
BO 常发生于骨髓移植、肺移植、心肺联合移植患者。而类似本案例中非器官移植患者出现 BO 的现象很罕见，其表现类似哮喘或 COPD，病因包括自身免疫性疾病、病毒或支原体感染、摄入某些毒性药物等，而药物引起的 BO 则更罕见。本例患者即因使用利妥昔单抗引起 BO，而既往鲜有研究报道此药引起 BO。
临床上，进展性呼吸困难及干咳是 BO 的典型表现。患者胸部体格检查常无明显异常，或可听到吸气相早期干湿啰音，提示阻塞的气道在吸气时突然开放。患者胸片通常无特殊，或可表现出过度充气，肺功能检查典型结果为不可逆的气流阻塞，肺弥散功能通常正常，高分辨 CT 可能显示马赛克征，即代表细支气管空气潴留的高、低密度区域。病理上，缩窄性细支气管炎病变可能是零散分布的，这使得经支气管肺活检变得困难，而如果临床上病因持续不明确，此时则需要开胸肺活检进一步明确诊断。
然而，不管病因是什么，BO 是一种不可逆的病变，预后较差，且暂无有效治疗措施。早期诊断 BO 或许可以选择免疫抑制治疗（通常包括高剂量激素和环孢素或他克莫司）。此外，近些年研究表明大环内脂类（阿奇霉素）、他汀类药、体外光分离置换疗法可能对 BO 有效，可以减缓患者的 FEV1 下降速度或者延长生存时间。而一旦患者出现严重气流阻塞，此时主要考虑对症支持治疗。本例中患者目前正是如此，仅以家庭氧疗和正压通气维持治疗。
