美国佐治亚州 Augusta 大学放射科的 Scelsi 医生等介绍了一例持续肺不张伴慢性声音嘶哑患者的诊疗经过，并详细讨论了相关疾病的分型、临床表现、诊断、鉴别诊断以及治疗选择等相关问题。文章发表在近期的 CHEST 杂志上。
病例介绍
患者，女性，61 岁，因发热伴上呼吸道症状 1 周而就诊。否认吸烟、体重减轻、咯血、慢性咳嗽或近期旅行史。一般情况良好。患者有继发于喉部疾病的慢性声音嘶哑。无其他重要病史。此次发病无声嘶恶化或其他声音变化。其父亲有肺鳞状细胞癌病史。
行胸片显示右肺中叶不张。经短期抗生素治疗后，患者上呼吸道症状迅速缓解。但 8 周后随访胸片仍显示右肺中叶不张（图 1A）。考虑存在阻塞性病变，给予行 CT 扫描检查（图 1B）。
图 1A：初诊 8 周后的胸部后前位和侧位 X 线片，显示右肺中叶肺不张。B：冠状位增强 CT 扫描，显示右肺中叶完全塌陷。
胸部 CT 增强成像证实了右肺中叶肺不张（图 2A、黄箭头）和中叶支气管管腔狭窄（图 2A，黑色箭头）的存在，且狭窄位于其刚从支气管中部发出的稍远部位（图 2A，红色星号）。
图 2：轴向位增强 CT 图像。A：肺窗，显示中叶支气管（黑箭头）从支气管中部发出后的远端部位出现狭窄（红色星号）。这里也可见到中叶肺不张（黄箭头）。B：中部肺纵隔窗，显示支气管中部、左主支气管呈结节状不规则增厚。注意，累及中部支气管后壁的局灶性结节代表淀粉样瘤（黄色箭头）。图中还显示了左侧主支气管壁的增厚与钙化（黑箭头）。C：纵隔窗，显示气管前壁导致管腔狭窄的局灶性增厚（黄色箭头）。
其他异常包括支气管和气管的弥漫性、环状、结节样增厚（图 2B，2C），以及散在的支气管壁钙化（图 2B，黑箭头）。气管支气管树三维重建（图 3A）显示气管因结节存在而不规则，但中叶支气管没有塌陷（黑箭头）。CT 生成的虚拟支气管镜图像也显示了弥漫性的支气管内结节（图 3B）。
图 3 A：图 2 中的 CT 扫描气道三维容积重建，显示气管轮廓不规则。中叶支气管无塌陷（黑箭头）。B：CT 生成的、接近隆突（星号）水平的气管内虚拟支气管镜图像，显示支气管内结节及后部气管黏膜受累。
肺功能检查显示肺活量、肺容积、和弥散功能均正常。支气管镜活检显示气道广泛狭窄，以及与 CT 生成的虚拟支气管镜图像类似的支气管内结节样表现。右肺中叶支气管几乎闭塞，呈「鱼嘴样」外观，但未发现阻塞支气管的病变证据。此外，类似的结节状外观也出现在受累的喉部。
隆突部支气管活检标本和中叶支气管刷检标本都已送病理学检查。其中，支气管组织苏木紫和伊红染色（H&E 染色）显示有蜡状嗜酸性细胞外沉积物（图 4A，4B）。在组织标本处理过程中，嗜酸性物质有「碎裂」样外观（图 4A，4B）。
图 4A，4B：支气管组织苏木紫和伊红染色（H&E 染色）显示有蜡状嗜酸性细胞外沉积物。
该患者被诊断为：气管支气管淀粉样变性导致的持续性中叶肺不张。其鉴别诊断应包括可引起气管支气管狭窄的肉芽肿血管炎、肺结核、结节病、复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病，以及多发性乳头状瘤病等。应当注意这些疾病的支气管镜下表现有明显重叠，且有可能合并发生。
讨论
淀粉样变性主要由错误折叠蛋白在细胞外积累引起，临床诊断较为困难。目前已发现 20 多种淀粉样蛋白可导致人类患病，且受累器官有很大差异。其中，已证实可累及肺部的淀粉样蛋白主要有以下 4 种类型：原发性（AL）、继发性（AA）、遗传/老年性（ATTR），以及透析相关（Ab2M）性。
1. 气管支气管淀粉样变性的分类和临床表现
在局限性 AL 亚型方面，有三种主要肺部受累模式已被描述。其中，以气管支气管淀粉样变（TBA）最为常见，并以气管支气管壁的结节性或弥漫性淀粉样物质沉积为特征。其次是表现为肺部散在结节影的第二种模式，以淀粉样物质沉积在肺内形成大小不等的多发性周围型肺结节为特征。第三种模式较为罕见，主要表现为肺内弥漫性间质型网状结节。
TBA 可分为远端、中间部和近端受累等多种类型，远端和近端病变可分别引起上气道阻塞和下呼吸道症状。患者通常在 50 岁以后发病，可有呼吸困难、咯血或慢性咳嗽等多种非特异性呼吸道表现。如果有喉或声带受累，也可出现类似本例的声嘶症状。
由于气道增厚、结节形成、支气管塌陷和阻塞等原因，部分患者可出现喘鸣、肺不张或反复感染等，容易误诊为哮喘、慢性支气管炎，以及肿瘤所致的肺不张或阻塞性肺炎。
2. 气管支气管淀粉样变性的辅助检查
随着疾病进展所致的气管浸润和狭窄加重，肺功能检查可能提供一定的诊断线索。包括峰值呼气和吸气流速环钝化等。如果气管受累主要位于近端，患者的流量容积环可表现为与固定性上气道阻塞一致的模式。
系列肺功能检查更有价值，并且是无创检测淀粉样蛋白沉积的最敏感方法。血清和尿蛋白免疫固定电泳可以作为疑似 AL 淀粉样变的筛选试验。随后的皮下脂肪或直肠组织活检可用以确认系统性淀粉样变的存在。
胸部影像学在 TBA 的诊断中起关键作用。其中，胸部平片的诊断价值虽然不高，但其间接征象（如复发性肺不张），可提示患者有潜在病理状况。CT 成像可显示黏膜下淀粉样蛋白沉积所导致的特征性支气管壁增厚、钙化，管腔不规则，以及局灶性结节（淀粉样瘤）等，本文患者就显示了所有的这些特征（图 2）。
此外，CT 成像显示气管后部粘膜受累（图 2B，2C），也是鉴别该病与复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病等其他呼吸道疾病的重要线索。因为上述后 2 种疾病都仅限于气管软骨环受累，气管后部粘膜多正常。其他需要鉴别的疾病还包括霉菌感染、结核，肉芽肿性血管炎、结节病、Crohn 病，以及可累及整个气管壁的多发性乳头瘤病等。
在病理学方面，刚果红染色的组织标本（图 4C）在偏光显微镜下显示苹果绿样双折射物质，是诊断淀粉样变性的金标准，但苏木紫和伊红染色也较常用。免疫组化分析发现血清淀粉样蛋白 A 可用于证实诊断。
针对主要淀粉样蛋白抗体的免疫组化荧光检查，已被常规用于该病亚型的区分，但该方法存在一定局限性。而以淀粉样蛋白激光切割和质谱蛋白质组分分析为基础的亚型确定方法，已显示出极高的准确性，且最终有可能取代目前的免疫组化分析。
3. 气管支气管淀粉样变性的治疗和预后
目前，TBA 的治疗选择主要依赖于支气管内镜技术。可通过 Nd:YAG 激光消融，清除引起管腔阻塞的症状性病变。通过硬质支气管镜进行支气管内切除、冷冻、放置支架等治疗，或将这些技术联合应用，也能使患者的临床症状显著改善。
有报告显示，外束辐射治疗可改善患者的功能状态和肺功能检查结果，并减少其局部复发。而新近的病例报告也显示，1 例晚期弥漫性 TBA 患者应用秋水仙碱治疗后，病情进展明显减慢，且已 4 年仍无症状。其他治疗方案还包括视病变和阻塞部位选择旁路气管造口术（bypass tracheostomy）或气道支架置入术等。
TBA 的预后取决于病变位置、程度，以及有无系统性疾病。有报告显示，原发性 TBA 可保持长期稳定，仅给予观察即可。但随着淀粉样蛋白沉积负担的恶化，患者可因气道梗阻而出现反复感染和最终的呼吸衰竭。
文献报告的该病患者生存率有很大差异。一项研究报告，发病 7～12 年的患者存活率为 70%，而其他研究报告的 4 年和 6 年生存率分别为 31% 和 43%。也有报告显示，弥漫性 TBA 亚型患者的 5 年估计生存率约为 30%～50%。
后记
伴有持续性中叶肺不张的 TBA 极为罕见。本例患者先前已有喉部疾病和声音嘶哑史，且经活检证实为局限性喉淀粉样变性，因而有助于缩小其鉴别诊断范围。患者目前仍在接受年度性肺病、胸片和肺功能检查随访，且仍无相关症状和肺功能下降。确诊 6 年来也没有经常感染或功能受限。胸片仍然显示右肺中叶不张。
