目前, 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球第四大致死性疾病 [1]。而我国有调查显示，40 岁以上人群中慢阻肺患病率高达 8.2% [2]。随着人口老龄化，我国 COPD 人群将进一步扩大。
但是，COPD 与哮喘、肺气肿等疾病临床症状相似，极易出现误诊。今天，笔者就来和您谈谈，COPD 诊治的独特之处！
聊一聊，COPD 的独特之处
1. 定义
COPD 是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和（或）肺泡异常而导致 [1]。
2. 诊断主要指征
COPD 诊断有「两难」
1. 慢支、肺气肿、哮喘、COPD 总是分不清？
（1）慢支和/或肺气肿
慢支和肺气肿是引起 COPD 的最常见疾病，但是 COPD 并不等同于慢支、肺气肿。在慢性支气管炎和/或肺气肿的基础上，出现了不完全可逆的气流受限 (可以简单理解为呼气困难)，则能诊断为 COPD；如患者仅有「慢支」或「肺气肿」，而无持续气流受限，则不能诊断为 COPD。
（2）哮喘
COPD 多见于中年人，症状缓慢进展，多有吸烟史或其他烟雾接触史；而哮喘多见于儿童，多于夜间和清晨发作，可有过敏、鼻炎及湿疹存在，可有家族史。
另外，两者最大的区别是肺功能检查：
COPD 表现为持续气流受限，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC < 70%。
支气管哮喘表现为可变性气流受限，在给予支气管舒张剂之后，FEV1 上升 ≥ 12% 且绝对值增加 ≥ 200 mL，或 PEF 上升 ≥ 20%, 或绝对值增加 ≥ 60 L/min，提示气道阻塞存在可逆性，则支持哮喘的诊断（但是大多数哮喘患者并不是每次检测都表现出可逆性，因此建议重复测试）。
2. 肺功能检查是 COPD 诊断的绝对标准吗？
目前， COPD 诊断主要依据临床症状、肺功能检查和危险因素的综合判断，但仍存在一些不足。
诸多研究显示：部分无危险因素的人群也会因为各种原因引起呼吸气流受限 [3]；部分肺气肿患者却有正常肺功能 [1]，同样，一些与 COPD 有相似咳嗽、咳痰、喘息症状患者也有正常肺功能；而且一些肺外合并症，包括心血管疾病、代谢性疾病、骨骼肌疾病等，会影响 COPD 患者的临床表现、治疗需求和疾病诊断，但不影响患者气流受限的严重程度 [4]。
因此，以肺功能作为 COPD 诊断标准有一定局限性，可导致误诊及过度治疗，故通过检测某些特殊的生物学标记物来辅助诊断 COPD 是有必要的，有利于 COPD 的早期诊断及精准化治疗。
COPD 诊治，开启精准时代
随着临床研究的深入，逐渐发现 COPD 是一类有着临床和生物学异质性的疾病，并与其他气道性疾病，如哮喘有重叠。
目前，最新的临床指南将生物学标记纳入 COPD 的评估。GOLD2017 明确指出嗜酸性粒细胞计数可作为 COPD 急性加重的生物标记物，同时提出伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS/LABA 比单用 LABA 治疗效果更为显著 [1]。
目前潜在的生物学标记有：嗜酸性粒细胞的增高、气道微生态的改变、持续的系统性炎症、异常的气道重构等 [4]。Bafadhel 和他的团队将 COPD 急性加重分为四种亚型：细菌型、病毒型、嗜酸性粒细胞型（炎症型）和非炎症型，前三种亚型可通过痰白介素 1β，血清 CXCL10 和血嗜酸性粒细胞进行鉴别 [5,6]，一定程度提高了诊治的精准性。
虽然 COPD 的精准诊治还未用于临床，潜在的生物学标记仍有待大量临床研究的证实，但更好地理解 COPD 生物学机制及亚型将使我们更快实现 COPD 的精准诊治。图 1 总结了基于生物学机制和生物学标记的 COPD 的精准诊治，希望对临床 COPD 的精准诊治提供一定帮助。
图 1 COPD 精准诊治流程
参考文献
[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD):Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (2017 REPORT).http://www.goldcopd.org
[2] Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Prevalence of chronic Obstructive pulmonary disease in China: a large, population based survey[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(8): 753-760. DOI:10.1164/rccm. 200612-1749OC.
[3] Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009; 374: 733–43.
[4] Alvar Agustí, Bartolome Celli, Rosa Faner. What does endotyping mean for treatment in chronic obstructive pulmonary disease? Lancet 2017; 390: 980–87.
[5] Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 48–55.
[6] Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Acute exacerbations of COPD: identification of biological clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 662–71.
