患者男，51 岁，主因「咳嗽、咳痰半年，发现肺部结节 1 月」入院。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，伴咳白粘痰，偶有黄痰，无发热，行胸部 CT 示双肺多发细支气管管壁增厚，管腔略增宽，并可见多发树芽影，部分周围见小斑片状密度增高影，边界欠清，可见小叶中心结节，诊断「细支气管炎」，予青霉素静点 3 天，症状无明显改善。1 个月前查血常规、肺炎支原体抗体、G 试验、GM 试验、T-SPOT、肿瘤标记物均无异常，胸部 CT 示双肺树芽影较前进展，右肺中叶外侧段见一结节样高密度影，大小约 1.3 cm*2.1 cm，临近斜裂受牵拉（图 1）。予哌拉西林舒巴坦钠静点 1 周复查胸部 CT 结节未见明显变化，为进一步诊治收入院。既往乙肝肝硬化病史，11 年前行肝移植术，目前口服吗替麦考酚酯及他克莫司抗排异治疗。入院后进一步完善血沉、C-反应蛋白、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、ANCA、T 淋巴细胞亚群等免疫相关指标未见明显异常。行支气管镜检查，镜下示各支气管管腔通畅，管腔内较多白色粘稠分泌物，予吸取分泌物并行肺泡灌洗。BALF 细胞分类示中性粒细胞 68.2%，淋巴细胞 25.8%。气道分泌物细菌培养示嗜麦芽窄食单胞菌，药敏示对复方新诺明、米诺环素及左氧氟沙星敏感。予左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染治疗后，患者咳嗽、咳痰症状好转，复查胸部 CT 结节影明显缩小，树芽征表现较前吸收（图 2）。
图 1 胸部 CT 黑色箭头指示树芽影伴小叶中心结节，白色箭头指示肺部结节
图 2 胸部 CT 白色箭头指示肺部结节，较图 1 明显缩小
讨论
「树芽征」是指病变累及细支气管时，由于炎性渗出物或分泌物堵塞细支气管，在 HRCT 上表现为小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支线状影，状如树芽而得名 [1]。树芽征可出现于感染性疾病、囊性纤维化等先天性疾病、闭塞性细支气管炎及弥漫性泛细支气管炎等特发性疾病、吸入性肺炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病、肿瘤性疾病等。其中感染性疾病中结核杆菌、非结核性分枝杆菌及真菌感染报道较多 [2]。嗜麦芽窄食单胞菌感染表现为树芽征文献中鲜有报道。
嗜麦芽窄食单胞菌是一种非发酵的革兰阴性杆菌，是一种条件致病菌，常在免疫功能低下且伴有严重基础病及使用广谱抗生素的患者中分离得到，近年来成为医院感染的重要致病菌。嗜麦芽窄食单胞菌感染胸部 CT 可为单侧或双肺同时受累，以中下肺野为主，常表现为淡薄斑片状的浸润阴影，可合并胸腔积液，一般无空洞形成 [3]。嗜麦芽窄食单胞菌对常用的针对革兰阴性杆菌的抗生素不敏感，对碳青霉烯药物天然耐药，文献中哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、复方新诺明、四环素类抗生素、部分氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素具有一定敏感性 [4]。
本病例中该患者为肝移植术后，长期应用抗排异药物，胸部 CT 以树芽征伴结节为表现，并对复方新诺明、米诺环素及左氧氟沙星敏感，提示我们今后对于胸部 CT 表现为树芽征的免疫功能低下患者需要考虑到嗜麦芽窄食单胞菌感染可能，并积极寻找病原学证据，根据药敏结果制定治疗方案。
参考文献
1. 田锦林. 「树芽征」的 CT 表现及其相关疾病. 中国医学影像学杂志, 2002,10(6).
2. 黄宝生, 陈巨坤. 肺部 CT 树芽征的诊断价值. 国外医学临床放射学分册, 2007, 30(6):406-09.
3. FUJITA J, YAMADORI I, Xu G, et al. Clinical features of Stenotrophomonas maltophilia pneumonia in immunocompromised patients, Respiratory Medicine, 1996 ,90, 35-38.
4. Chang YT, Lin CY, Chen YH, Hsueh PR. Update on infections caused by Stenotrophomonas maltophilia with particulrattention to resistance mechanisms and therapeutic options. Front Microbiol. 2015 Sep, 2(6):893.
