无创通气无论是模式、参数还是实际操作，都较有创通气简单，可患者上机后的效果很多时候却不尽人意。其实，上好无创呼吸机是一门技术活！
与有创不一样的是，无创的重点往往不是模式选择、参数调节，而是一些小细节。笔者将 7 个常见问题汇总如下。
无创通气干预，时机怎么选择？
对于经验缺乏的医师来说，经常这个问题：病情太重的患者上级失败率高，病情太轻的患者依从性差。
如何准确把握无创通气的适应证？需要辅助通气的指标如下：
1. 中至重度的呼吸困难
表现为呼吸急促（COPD 患者的呼吸频率 >2 4 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率 > 30 次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。
2. 血气异常
pH 值 < 7.35、PaCO2 > 45 mmHg 或氧合指数 < 200 mmHg，同时排除好无创的禁忌证后，就可尽早提供无创呼吸支持。
肺大疱患者能不能上无创呼吸机？
临床中，对于慢阻肺合并肺大疱患者，很多医师不敢上无创通气，担心「吹破」肺大疱导致气胸。
其实，肺大疱不是无创通气的绝对禁忌证，面对严重的 II 型呼吸衰竭，无创通气该上还是得上。
无创通气的吸气压太高会超过食道贲门压进入胃，一般不会超过 25～30 cmH2O。
真正导致肺大疱破裂发生气压伤的根本原因是：跨肺压和切变力增大。
如果患者呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大，以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的切变力，发生气压伤的几率会增加。
适当使用无创呼吸机可使呼吸逐渐平稳，肺大疱运动产生的切变力及肺大疱与周围肺区之间的切变力显著减少；同时胸腔负压也明显降低，进而跨肺压降低。切变力和跨肺压的减少将使肺大疱破裂发生机会降低。
患者第一次使用无创通气，如何提高依从性？
第一次使用无创呼吸机的患者往往会抗拒无创，这些操作小细节也是提高患者依从性的关键。
1. 上机前一定要做好患者沟通和教育。
2. 先戴面罩再开机！
临床中很多操作者会先开机送气后给患者带面罩。然而，开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量。此时，患者会感到气流大，比较冲，不能耐受，这也是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因。
正确的用法应该是先戴好面罩，连接呼吸机管路后再马上开机送气。
是否要强求患者闭口，经鼻吸气？
在上无创呼吸机时，我们经常会强调要求患者尽量闭口呼吸，来降低胃肠胀气的风险。但很多患者表示无法做到，患者真的一定要闭口呼吸吗？
其实，张口呼吸是患者呼吸困难的一种代偿方式，可降低呼吸阻力，一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解，患者自然会闭口呼吸。强求闭口、经鼻呼吸必然会导致患者呼吸阻力的增加和不耐受，进而会加重呼吸困难。
漏气量越大， CO2 排出越多？
虽然现在无创呼吸机都有强大的漏气补偿功能，但非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者 CO2 的排出。
因此，临床中我们需要尽量减少漏气，允许非故意漏气量小于 20～30 L/min。同时可提高呼气末正压（EPAP），使患者的 CO2 更多的从排气孔排出。加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，也可有效排出 CO2。
氧流量相同，无创的血氧饱和度比鼻导管还低？
现在临床中最常用的呼吸机是不带供氧模块的呼吸机，也就是需要外接氧气来提高吸氧浓度。
因此，经常会出现氧流量相同，可使用无创时患者血氧饱和度比鼻导管还低的情况。这时，有些医师会觉得无创效果差，宁可使用鼻导管。哪儿不对呢？
患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供外接氧气，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，无创呼吸机存在漏气补偿，若面罩漏气过多，面罩内气流量很大，进入的氧气会被严重稀释，使 FiO2 下降，因此容易导致低氧血症加重。当然，若使用带有供氧模块的呼吸机，也就是可以直接调节氧浓度的呼吸机，也就不会存在这个问题了。
但无论是哪种呼吸机，临床使用时都推荐依据血氧饱和度和血气分析来进行氧流量/氧浓度的调节。
平均容量保证压力支持通气，真能控制病人潮气量？
新型模式「平均容量保证压力支持通气」比较受大家的喜爱，都觉得用了它，就一定可以保证患者的潮气量为自己的预设值。
其实「平均容量保证压力支持通气」不等于「容量控制」，实质上它是个压力目标型通气。该模式可自动监测病人潮气量水平，若低于或高于预设的值，便自动调节支持压力水平，来保证预设的目标潮气量。但若压力达到压力调节的上限，即使患者潮气量未达到目标，呼吸机也不会继续上调压力支持。
患者的监测潮气量未必就是目标潮气量，若压力调节范围设置不合适或患者气道阻力大，有时候则会明显低于预设值。因此，即使使用这个模式，我们仍要严密监测患者的实际潮气量的大小。
是否只需关注参数 IPAP、EPAP？
很多医师在临床中一般只关注 IPAP 和 EPAP 的调节。其实不然，无创呼吸机其他参数的设置也是非常关键，如提高呼吸机舒适性的参数，压力上升时间。
压力上升时间是现代呼吸机的一个进展，是患者触发吸气后压力达到目标压力（即 IPAP）的速度。上升太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功。
呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者压力辅助，缓解呼吸困难；
呼吸平缓的患者，一般设置 0.05～0.3S(或 2～4 档) 即可，可缓解气流对面部的冲击，提高舒适度。
总之，无创通气重点往往不在于理论知识的应用，而在于临床的操作细节。熟悉掌握以上的问题和建议可以大大提高患者依从性和无创通气的成功率。
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