经过
昨晚值班，由肿瘤科转入一74岁的男性患者，诊断为中央型肺癌5个月，昨天出现气促加重，下午6点左右查生化，提示血清钾2.5mmol/l，钙3.57mmol/l，尿素氮8.2mmol/l，肌酐正常。晚上8点多，患者症状加重，并出现发热，昏迷，但无端坐呼吸，无大汗。血氧饱和度下降至50%，加用面罩高流量吸氧、吸痰处理后，患者病情无好转，血氧饱和度上升至60%，转入我科，入科体检：呼吸浅促，30～40次/分，心率140～155次/分，血压100～130/50～80mmHg，血氧饱和度约60～65%，神志不清，全身浮肿，呼之不应，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，给予导尿后未见尿液引出。诊断考虑为肺炎合并呼吸衰竭、高钙血症、急性肾功能衰竭？中央型肺癌。患者家属拒绝行中心静脉置管和气管插管，只能完全凭经验治疗了。
面对这样的患者，我们应该思考和解决以下问题，让患者渡过这次危机：
①患者无尿是血容量不足？还是肾实质病变引起的呢？看患者近几天来就存在气促，高钙血症引起神志状态欠佳，食欲差，这段时间静脉入量也不够，那么患者的入量肯定不足，同时也不存在有引起肾实质病变的原因，也没有用对肾功能有损害的药物，现在只能先快速补液看看，看患者的病情变化，尤其是心率和尿量的变化。
②患者气促是肺源性的还是心源性的呢？患者入院时存在肺癌导致的阻塞性肺炎，近来神志状态欠佳，高钙血症导致胃肠道反应，一般状况欠佳，容易出现吸入导致肺部感染而出现呼吸促、低氧血症。由于患者年纪大、有高血压病史、呼吸促、脑钠肽（BNP）480pg/ng升高，要注意有没有存在心衰，但患者没有心脏病史，心音还比较强，并且入ICU时血压并不高（患者近来血压还是比较高，说明患者心脏储备功能尚可，没有严重的收缩功能不全），患者既往心脏情况尚可，简单地说，从心脏超声看患者的心脏还未达到严重泵功能衰竭至心源性休克的状态，这种心脏出现急性左心衰时还不会出现低血压状态。BNP在存在肾功能不全时可以升高，所以我考虑患者主要是肺炎并呼吸衰竭，但要注意有没有小的肺栓塞，因为患者存在肿瘤，存在高凝状态。那么治疗方面，就要注意在快速补液的情况下，观察患者的心率有没有增快、呼吸有没有增快、双肺的啰音有没有增多。
③昏迷是高钙血症还是低氧血症或者还是其他原因（如脑血管意外、发热、内环境紊乱等）引起呢？患者血钙较高，有可能会出现高钙危象，高钙危象可出现意识障碍，但低氧血症也可以导致意识障碍，但这些都不是要立刻搞清楚地，只能通过治疗结果来判断，如果纠正了缺氧后患者慢慢意识好转那么就可以得出患者意识障碍是低氧血症引起的，如果不好转，而是纠正了高钙后好转，那么就是主要由高钙血症引起，在其他原因中由于没有神经定位体征，暂无证据支持脑血管意外；患者只轻度发热，也不支持发热引起昏迷；内环境紊乱中主要考虑为有没有酸中毒，由于没有血气结果，暂不能排除。
根据以上分析，治疗上给予无创辅助通气结合，积极的气道护理，纠正低氧血症，快速补充盐水和补充羟乙基淀粉，短时间内快速补充，这样可以补充血容量和应用降钙素治疗，并且给予速尿20mg静推，由于考虑到已快速补充了较多的液体（大约补充了1000多毫升的液体）后患者仍没有尿量，为避免出现心功能不全而走向另外一个极端，在有一定的容量负荷的基础上我们用利尿剂处理，给予速尿100mg间断多次静推（先用20mg，后逐渐加大剂量，一方面为了调节心功能和尽快见到尿量，另一方面也可以从侧面看我的补液够不够），并给予速尿微泵持续注入，在这期间患者曾一度血压下降至80～90/40～50mmHg（之前曾减慢液体滴速），立刻给予羟乙基淀粉快速静滴，并给予多巴胺+阿拉明微泵注入（多巴胺2ug/kg/min），经过处理后患者血压上升至120/70mmHg，但心率却上升至165次/分，由于患者呼吸无增快，双肺啰音无增加，考虑可能心率快为升压药所引起，给予减量至多巴胺0.3ug/kg/min，心率慢慢下降，证实心率快为升压药引起，并且多巴胺的应用时间不长，才短短几分钟，升压药减量后以及停用后血压没有下降，也说明用羟乙基淀粉补充血容量有效，那么可以判断患者血压低可能为血容量不足和用大剂量利尿剂后血管扩张引起的，于是我们仍予快速补液，通过这样的处理后患者下夜尿量增加，血压稳定，心率下降，到次日凌晨血压为100～120/60～80mmHg（不用升压药的情况下），心率80～90次/分，SpO298～100%（氧浓度为30%并在无创辅助通气下），尿量780ml，呼吸15～25次/分，入科11小时入量2800ml（前几小时液体复苏时滴速较快），其中由于患者血钾较低，并存在高钙血症，容易导致严重的心律失常，曾缓慢另管补充钾液，于10月2日0点复查血钾为3.47mmol/l，血钙仍为3.54mmol/l.。患者已经能睁眼，有意识反应。从治疗结果看，患者在无创辅助通气下经过积极补液后和利尿剂处理后尿量增加，以及呼吸反而平稳，心率减慢，双肺啰音无增加，神志转清楚，血氧在低氧浓度下仍能保持在98～100%，但血钙无明显下降，患者存在低血容量、不存在左心衰、不支持肺栓塞，并且昏迷不是主要为高钙血症引起，而是主要为低氧血症合并或不合并酸中毒引起。
体会：
- 我们在面对危重病患者时一定要考虑周全，并可以把复杂的病情简练出不同问题，并按照我们自己的思路去分析，并初步得出治疗方案。
- 要在临床处理过程中深入临床，不断地观察患者的病情变化，思考患者的每一个细微的病情变化，不断的印证自己思考的问题，这样才能及时地调整治疗方向，最终才能达到我们预定的效果。
- 有时在诊疗过程中，并不一定要依靠过多的临床检查和过度的医疗措施，以及有时可能是临床客观的因素，导致很多措施无法实行，这时也不能坐以待毙，要及时调整方案，并要用更多的精力去处理，这样才能达到好的效果。
- 我们医务人员要强化临床基本功的训练，即使没有检查结果，我们也要学会看病。
