经过
我室收治了一个85岁的男性患者，入院前2天始无明显诱因出现胸闷、气促，伴阵发性咳嗽，咳少量白色稀痰，易咳出，活动后气促加重，休息时可稍缓解，伴夜间不能平卧。曾于当地医院输液治疗，症状无明显缓解而转入我科。体检：T36.7℃，P96次/分，R21次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，无力体形，双下肺可闻及中等量湿啰音。心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，无杂音。舟状腹，双下肢无水肿。胸部CR片所示：“慢支、肺部感染”。动脉血气分析：pH7.395、PCO25.6Kpa、PO27.6Kpa、O2Sat88.9%。血常规示：白细胞21.7×109/L、N90.1%。肾功.电解质.心功酶正常。入院诊断为：①冠心病，心功能Ⅳ级；②肺部感染。入院后予强心、利尿、降低心脏负荷、抗感染以及对症支持治疗。
入院第3天出现气促加重，伴左下胸痛，血压110/60mmHg，呼吸30次/分，神志清楚，双下肺闻及大量湿啰音。心率120次/分，律齐，无杂音。当时考虑“急性肺水肿”，立即予心电监护、吸氧、强心、利尿、镇静等处理。指末氧及血气分析均提示低氧血症。心电图提示：窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。经积极处理后，症状稍缓解，但血氧饱和度一直偏低（78%左右）。当天主任查房发现患者左肺呼吸音较弱，血氧还是偏低，用心衰无法解释持续性低氧血症，进一步查胸部CT示：双下肺部炎症，左下肺中央型肺癌，结合CT报告，最后诊断为：①冠心病，心功能Ⅳ级；②左下肺癌；③肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，病程中患者出现心跳、呼吸频率减慢，伴一过性心跳、呼吸停止，经积极心肺脑复苏后，患者心跳恢复，自主呼吸较慢，需呼吸机辅助通气，继续予加强抗感染、对症、支持、呼吸机辅助呼吸、保护脑细胞、祛痰、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等治疗。患者生命体征尚平稳。
心得体会
反思诊疗过程：为什么胸片没有提示肺癌？因为左下肺中央型肺癌的位置和纵隔、心影重叠，单纯从胸片上诊断肺癌难度较大。因此，我认为临床医生应该具备逆向临床思维能力，当临床上表现和诊断不符时，我们应该考虑是否诊断错误。当治疗效果不佳时，我们是不是应该考虑是诊断错误还是治疗措施有待改进呢？临床辅助检查只能够参考，临床辅助检查与诊断不符时，我们应该多考虑其他方面，不能先入为主。如果我们一开始临床思维就很开阔，也许就不会漏诊。临床医生，特别是住院医生在每时每刻都应该具备清醒的头脑和逆向临床思维能力。
本文摘自《住院医生日记2》，作者：马广隆
