中国医学科学院，北京协和医学院肿瘤医院胸外科毛友生教授等报道了一例Ia期肺腺癌术后气管和支气管内转移的病例，文章于2014年5月发表在ATS杂志上。
患者女，57岁，因上呼吸道感染5月，反复无诱因咳嗽入院。胸部CT发现，右肺上叶外周有一密度不均、直径小于1cm的小结节（GGO病变）。当时予以抗炎治疗，随访3个月。4月后复查胸部CT（如图1），提示病灶呈进行性改变且中心轻度钙化。
图1箭头指，增强CT右肺上叶外周一直径小于1cm的小结节
上述特征表明，该结节很可能是肺癌。术前排除手术禁忌症。入院后3天，患者顺利完成右肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫术。病灶大小1.2×1.1×0.7 cm，病理证实为中分化原发肺腺癌，腺泡主要呈微乳头状生长，无脏层胸膜浸润。病理分期为pT1aN0M0（Ia期）。
患者术后未行化放疗，3-6个月后随访。术后三月随访检查无任何转移迹象。然而术后第七个月患者因持续咯血、咳嗽2周再次CT检查，发现气管内几个直径约0.8 cm的不规则结节伴异常增厚（图2A–2C），但无淋巴结肿大和肺实质异常。
图2，术后7月胸部CT：箭头示气管内有几个直径约0.2至0.8cm的不规则结节
由于上述症状无明显减轻且患者强烈要求行支气管镜检查，发现气管上部和下部以及左主支气管内多个息肉样病变（图3A–3B）。活检的病理结果为中分化微乳头状腺癌，与之前原发性肺癌的病理特征完全相同，确诊为原发性肺癌气管、支气管内转移。
图3，支气管镜检查显示（A）气管上部和下部及（B）左主支气管内多个息肉样病变；（C）病理确诊为气管和支气管内转移。
原发灶和转移灶均行基因检测。口服吉非替尼治疗2周后决定放弃进一步的化疗，随后于外院就行支气管冷冻治疗和化疗，目前仍存活。
评论：肺外恶性肿瘤（除外原发性肺癌和淋巴瘤）支气管内转移的发生率为2%-50%，通常以乳腺癌、肾脏肿瘤、结直肠癌、宫颈癌、肉瘤和上皮源性肿瘤为主。迄今为止，外周原发性肺癌气管和支气管内转移的发生率还未见报道。
根据从1984年至2012年已报道的文献，包括本篇在内，经彻底手术切除后病理证实为原发性肺癌气管和支气管内转移的患者只有10例。原发性肺癌的病理类型为鳞癌（n=7），腺癌（n=2）和腺鳞癌（n=1）。
Ia期外周型肺癌经根治性手术切除后7月内发生多处气管内转移，令人匪夷所思。且术前影像学提示为单个GGO病灶，淋巴结转移阴性，肿瘤细胞中度分化。该患者原发灶基因检测的结果，EGFR突变阳性，KRAS和EML4-ALK突变阴性，与转移灶的检测结果完全一致。
有学者认为可能是由于术前内镜检查或活检时发生了肿瘤细胞种植。然而，该患者由于是早期外周型病灶和影像学表现术前未行支气管镜检查。
总之，当术后病人常主诉有呼吸系统症状时，不论原发性肺癌的病理TNM分期如何，我们临床医生都应该对其气管和支气管内转移引起充分的警惕。
