2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(十)

2007-02-12 00:00 来源:丁香园 作者:美国心脏学会(AHA)
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4、低体温(Hypothermia)

毫无疑问,低体温是一种严重但可以预防的健康问题。严重的低体温(体温<30℃)伴随着显著的重要躯体功能降低,这会使患者在初期的评估中出现类似临床死亡的表现。但是在一些病例中,低体温可以在心跳停搏时对大脑和其他脏器产生保护作用。在低体温性心跳停搏发生后完全的神经系统恢复的复苏是有可能的,尽管非窒息性的心跳停搏较伴随有窒息的低体温性心跳停搏有更好的愈后。根据以上所知,不能基于临床表现来执行救命性治疗。患者应尽快转送至具有可监测复温程度的医疗中心。

低体温患者的一般治疗

当患者极度寒冷,但有尚能维持灌注的节律,救助者须将干预的重点放在防止体温继续丧失和复温。这包括:

除去湿衣物,避免患者继续暴露于环境中,防止进一步的蒸发散热。
不要延迟诸如气管插管、血管插管等紧急的救治,注意操作轻柔,同时密切监测心律。这些患者十分易于发生心房颤动。

对于中度至重度低体温的患者而言,治疗决定于有无维持灌注的心律。我们在此提供了一个治疗的概述,并在以下给予详述。中度至重度低体温患者的处理如下:

有维持灌注心律的低体温
轻度(>34℃):被动复温
中度(30oC~34℃):积极的体外复温
重度(<30℃):积极的体内复温;考虑体外膜式人工氧合法
心跳停搏的病人需要进行对常规BLS和ACLS有所变更的CPR,还要进行积极的体内复温。
中度(30℃~34℃):开始CPR,尝试除颤,建立静脉通道,静脉给药,延长给药间隔,积极体内复温。
重度(<30℃):开始CPR,尝试除颤一次,在体温未高于30℃时不给予药物,积极体内复温。
核心体温>34℃的病人,置于温暖的环境和用温暖的毯子包裹可以被动复温。但这种形式的复温对心肺功能停止和严重低体温的病人来说是不够的。
对于中度低温(30℃~34℃)且其心率可维持灌注,并且未发生心跳停搏的病人,应考虑积极的体外复温(温暖的毛毯、强制性暧空气和温暖沐浴等)(IIb级)。积极体外复温采用加热装置或加热的方法(辐射热、强制性热空气、温热的静脉输液和泡温热水),但不含侵入性方法。采用这些方法时应密切监测血液动力学变化和因外部复温装置而引发的组织损伤。一些研究者认为,积极的体外复温能导致“体温后降(afterdrop)”(当外周寒冷的血液流通后导致核心体温继续降低)。但新近的研究已显示(该研究运用静脉温热输液和强制性热空气复温两种方法),强制性热空气复温对一些病人甚至那些严重低温是很有效的。

对于心跳停搏,核心体温<30℃的病人而言,积极的体内复温技术(侵入性)是必要的。无论有无自主循环的恢复,患者都能从延长的CPR和体内复温(腹腔灌洗、食管复温导管、心肺分流术和体外循环等)获得益处。

低体温的基本生命支持系统的修正

如果低体温患者还没有发生心跳停搏,一定要重点用有效的方法给予患者复温,处理患者时每一项操作都要轻柔,有报告指出物理操作可促成心室颤动。

如果低温患者发生心跳停搏,基础生命支持的一般方法仍然是针对气道、呼吸、循环,但在方法上有一些变更。当患者低体温时,脉搏和呼吸频率减慢甚至难以测到。因此,做基础生命支持的医务人员应该先评估呼吸,然后用30~40秒时间评估脉搏, 确认有无呼吸骤停、无脉性心跳停搏、需要CPR的严重心动过缓。如患者无呼吸,应立即开始复苏呼吸。如果可能,给予加温(42℃~46℃)加湿氧气面罩通气。如果患者无脉搏,无可测到的循环体征,立即开始胸外按压。如果对于有无脉搏存有疑惑也开始胸外按压。

严重低温的患者首次除颤的温度和进行除颤的次数还未明确确定,但是如果发生室性心动过速或室颤,应该给予除颤,对于这类病人可以用自动体外除颤器(AEDs)除颤。如果发生室颤,应该给予一次电击,然后立即继续CPR,就如在VF/VT指南中所概述的那样(见第五章:“电治疗:体外自动除颤器、除颤、心脏复律和起搏”)。如行一次电击后未见起效,应延缓继续除颤,求助者将重点放在继续CPR并且在重复再一次除颤之前将患者体温恢复于30℃~32℃范围内。如果核心体温<30℃,要体温未恢复之前成功的将心律转复为窦性心律是不太可能的。

为防止核心体温的进一步丧失,除去湿衣物,保护患者不再暴露于外界环境中。在给予初期BLS治疗期间,应当确保上述工作完成。除过这些关键性的初期步骤之外,对于院外严重低体温(温度<30℃)的治疗仍然存在争议。一些求助者没有时间或没有设备对核心体温作出评估,或者因此无法开始侵入性的复温技术,虽然这些方法应在需要时就开始。

关于低体温高级心脏生命支持(ACLS)的修正

对于意识丧失或者心跳停搏的低温患者,需要气管插管。低体温患者气管插管有两个目的:一是能够供给加温加湿加氧保证有效的通气,二是隔离气道,降低误吸的可能。

心跳停搏的ACLS处理由于低温更多的以侵入性的主动体核复温技术做为主要治疗模式。心血管药物、起搏刺激和除颤对处于低温的心脏会无效应[9]。此外,药物的代谢降低,我们注意在严重低温患者,如重复给予作用于心脏的药物,在外周循环中药物可累积至中毒水平。因此,如患者核心体温<30℃,静脉给药常常被禁止,如患者核心体温>30℃,可以静脉给药但要增加给药间隔。

正如之前所述,如果发生室颤或室速,应该进行除颤。如果患者对于开始的药物治疗和除颤未能见效,应推迟下一次除颤和继续给药,直到核心体温升高至>30℃。在严重低体温时,会发生生理性的窦性心动过缓(在低温时有助于维持充分的氧供),心脏搏动常常难以显示。发生心跳停搏的严重低温患者的院内治疗就直接迅速的进行核心体温复温。院内拥有的复温技术包括加温加湿给氧(42℃~46℃,43℃的温暖的静脉液体(生理盐水),温暖液体的腹腔灌洗,通过胸导管行热盐水胸膜腔灌洗,通过部分旁路分流和心肺分流术行体外血液加温。

在复温过程中,低温超过45~60分钟的患者可能需要容量支持,因为血管舒张使管腔容积扩大。并没有证据表明常规给予类固醇、巴比妥类和抗生素能增加存活率,降低复苏后损伤。

如在低温之前有过溺水,成功的复苏几乎不太可能,因为在严重低温前常伴有其他的机能紊乱(如:药物过量、滥用酒精或外伤),临床医师必须在治疗低温的同时寻找并治疗这些根本病因。

放弃和终止复苏救治

在院外,如患者有明显的致死性损害,或者躯体已经冻僵以致于口鼻被冰堵塞而且导致不能进行胸外心脏按压时,可以不采取复苏措施。

一些临床医生认为患者长时间暴露于冷环境中已表现死亡时不能认为患者死亡,只有在其核心体温恢复至正常时才能确认。如果心跳停搏的患者迅速发生低体温时,低温能对大脑和脏器产生保护效应。然而,当一个低温患者被发现时,分辨其是原发还是继发的低体温也许不太可能做到。当在临床工作中不能确认是心跳停搏还是原发的低温时救助者应力行心肺复苏来稳定患者情况。应该着手限制热量丧失和开始复温的基本的操作,一旦患者处于院内,医生应根据临床经验的判断来决定何时停止对低温性心跳停搏患者的抢救。

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