在美国，每年因哮喘到急诊科就诊者超过200万人次，每年导致5000～6000人死亡，其中许多为院前死亡。需住ICU的严重哮喘患者占2%～20%，其中1/3需气管插管、机械通气。本节重点介绍濒死性哮喘的评价与治疗。
病理生理
哮喘的病理生理包括3个关键性异常：支气管收缩、气道炎症和粘液阻塞。严重哮喘的并发症如张力性气胸、肺叶不张、肺炎、肺水肿等性命悠关，而有心脏引起的死亡并不常见。
严重哮喘的临床表现
哮鸣音是常见的临床表现，其严重程度与气道阻塞程度无关，无哮鸣音通常提示气道阻塞严重，而哮鸣音增强则提示对气管扩张剂反应良好，血氧饱和度不能反映进行性肺泡通气减低，特别是吸氧后。β受体激动剂在扩张支气管的同时，因扩张肺血管而使肺内分流加重，故在最初应用该类药物时，SaO2降低。除哮喘外，引起哮鸣音的其他原因有肺水肿、慢性阻塞性肺病、肺炎、过敏反应、气道异物、肺栓塞、支气管扩张和生门下壅塞等。
初步稳定病情
危及生命的哮喘需紧急和及时有效地治疗。应同时给以吸氧、支气管扩张剂和糖皮质激素，并严密监测，以防恶化。尽管其病理生理机制包括支气管收缩、气道炎症和粘液阻塞。只有前2者是可以用药物治疗的，如治疗无改善，请肺科专家或重症医学专家会诊，或转院治疗。
一级治疗
◆吸氧 应给所有严重哮喘的病人予氧疗，其中包括氧和正常者，使血氧饱和度>92%。前已述及，开始使用β受体激动剂时，会使通气/流比例失衡。
◆吸入β受体激动剂 沙丁醇胺或舒喘灵起效迅速，呈剂量依赖性支气管扩张，而副作用较小，所给剂量依赖于患者的肺容量和吸气流速，故不必考虑患者的年龄和体积大小，绝大多数患者可使用相同剂量。有6项成人和1项儿童的研究显示持续应用和间断应用的疗效相同，但在急性加重的哮喘持续应用更有效，在儿童患者其效价比更好。一项Cochrane荟萃分析显示，压力定量气雾剂（MDI）与雾化器输送沙丁醇胺的总体效果相似，但压力定量气雾剂在严重呼吸困难者难以使用。沙丁醇胺2.5~5mg间断雾化吸入，每15～20min一次，或10～15mg/h，持续雾化吸入。Levalbuterol是沙丁醇胺的异构体，在美国已用于哮喘急性发作的治疗。研究表明，其疗效优于沙丁醇胺，但作为指南推荐，尚须进一步研究。
◆糖皮质激素 全身应用糖皮质激素是唯一能对引起哮喘的炎症成分有效的疗法，其作用的发挥需6～12h。Cochrane研究通过复习大量文献，发现早期全身应用糖皮质激素可减少住院率，故应尽早应用，其临床效果在12h后显现。口服或静脉注射的疗效虽无差别，但后者为首选，因为濒死性哮喘多呕吐或不能吞咽。甲强龙的成人剂量125mg（40～250mg）静脉注射。与吸入糖皮质激素合用或以后者取而代之，尚存争论。包括7项研究（4项成人，3项儿童）的Cochrane荟萃分析显示，吸入糖皮质激素可显著减少住院的可能性，特别是那些未全身应用糖皮质激素者，但未得出与全身应用糖皮质激素等效的结论。
辅助治疗
◆抗胆碱治疗 异丙托溴氨与阿托品相似，为抗胆碱能支气管扩张剂，与沙丁醇胺相比，本药可请度改善肺功能。常以0.5mg雾化吸入。本品其效较慢（约需20min），60～90min达高峰，故可只需一次给药，但也有研究显示重复给药，疗效增加。本品无明显全身副作用，故可与沙丁醇胺和用。Tiotropium是新一代、长效抗胆碱药，正在进行哮喘急性发作的临床试验。
◆硫酸镁 当与β受体激动剂、糖皮质激素和用时，硫酸镁（静脉注射）可轻度改善哮喘患者的肺功能，其舒张支气管平滑肌的作用与血镁水平无关，副作用轻微（面红、头昏）。Cochrane荟萃分析（包括7项研究）显示，静脉注射硫酸镁可改善肺功能，减少住院次数，特别是那些哮喘急性加重期的患者。常以1.2～2g静脉注射，持续20min以上。与β2受体激动剂合用雾化吸入亦可改善哮喘急性加重期的肺功能，但不减少住院次数。
◆肠外应用肾上腺素或特布他林 肾上腺素和特布他林为肾上腺能制剂，严重哮喘时可皮下注射。以肾上腺素（浓度为1：1000）0.01mg/kg，分3次皮下注射，间隔20min，每次约0.3mg。肾上腺素可增加心率和心肌耗氧量，使心脏易激惹性增加。即使35岁以上者，其耐受性良好。特布他林0.25mg皮下注射，30～60min后重复一次。本品在哮喘儿童常用，尽管大多数研究显示二者等效，但有一项研究表明，特布他林优于肾上腺素。
◆克他命 克他命是有支气管作用、可肠外给药的分离性麻醉剂，克他命通过其镇静作用对哮喘患者发挥间接作用。一项病例研究显示其疗效可靠，但唯一的一项随机对照研究表明，与标准疗法比较，可他命并无疗效。可他命使支气管分泌大量增加。
◆氦氧混合气 氦氧混合气为氦和氧的混合气体（通常氦氧之比为70：30），其粘滞度较周围空气低，故当雾化吸入沙丁醇胺时，氦氧混合气可改善药物的输送和沉积。尽管一项荟萃分析（包括4项临床试验）不支持在哮喘急性发作初始治疗时应用氦氧混合气，但对常规疗法难以奏效的难治性哮喘可能有效。因其中所含氦气至少占70%方有效，故当患者需吸入的氧浓度＞30%时，氦氧混合气禁用。
◆甲基黄嘌呤 本品曾为哮喘治疗的支柱药物，但因其药代动力学差异大，副作用多，现已少用。
◆白三烯受体拮抗剂 在哮喘的长期治疗中，白三烯受体拮抗剂可改善肺功能，降低β受体激动剂的用量，但对哮喘急性加重期的疗效尚未得到证实。一项研究显示，在标准疗法基础上，加用孟鲁司特静脉注射，可改善肺功能，但还需进一步研究。
◆麻醉剂吸入 成人和儿童哮喘持续状态对最大程度的常规疗法无反应，有病例报告提示吸入麻醉剂有效。麻醉剂可能通过直接扩张支气管或通过改善人--机同步、减少氧耗量、减少二氧化碳的产生等间接效应发挥其作用。行此疗法，需ICU设施。此疗法的疗效尚未得到随机对照研究证实。
辅助通气
无创正压通气
对急性呼吸衰竭者，无创正压通气（NIPPV）可提供短期的呼吸支持，并可推迟或勿需气管插管。此疗法需患者应清醒并有足够的自主呼吸努力。最为常用双水平正压通气模式（BiPAP）降吸气压和呼气压分开控制。
气管插管机械通气
严重哮喘时，气管插管不仅可触发支气管痉挛，还会引起并发症如内源性PEEP、气压伤等。尽管如此，应对经积极处理无效的哮喘患者进行气管插管。选择内径最大的插管（通常8～9mm）以降低气道阻力。插管后应立即通过查体或器械（呼出CO2、胸部X光片）来确认其位置是否正确。
