导语：根据《2013全国肿瘤登记公报》显示，我国肺癌的发生率和死亡率均排在第一位，肺癌俨然已经成为我国的头号肿瘤杀手。如何早期诊断肺癌，针对不同的肺癌患者怎样合理选择治疗方案，如何面对肺癌患者的质疑是肿瘤医生在临床实践中关注的重点问题。我们非常荣幸邀请到浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科病区范云主任为大家答疑解惑，分享心得。
丁香园：范主任您好！非常感谢您接受丁香园的采访。首先请您谈谈目前我国肺癌的防控形势如何？
范云主任：从20世纪90年代起，我国肺癌的发病率和死亡率就一直处于上升趋势；从1996年起，肺癌已成为我国恶性肿瘤中的第一位死因。目前，中国肺癌的发病率和死亡率都排在恶性肿瘤的第一位。城市与农村相比，肺癌的发病率更高一些。
谈到防控，需要我们根据发病原因来研究肺癌的防控。根据目前的研究情况来看，肺癌病因主要可分为两个方面，一是以吸烟、环境污染为代表的外部环境因素，另一方面是以易感基因为主的机体内部因素。
关于吸烟和肺癌的相关性，已得到医学专家及大部分人普通百姓的认可。但是还有不少人没有充分认识到吸烟对健康的危害性，因为存在没有抽烟也得肺癌的患者，导致某些吸烟的人存在侥幸心理。虽然，我们不能把吸烟和肺癌归类为因果关系，但是大家都公认吸烟是引起肺癌最主要的因素。根据科学数据，吸烟人群的肺癌发病率是不吸烟人群的10倍；90%的肺癌跟吸烟有关系。
哪怕是不吸烟人群发生肺癌，其原因之一可能是二手烟；在不吸烟肺癌患者中，20%和二手烟有关系。由此可以发现，无论是主动吸烟还是被动吸烟，吸烟对肺癌的发病影响非常明确。所以防控的第一关就是要控烟。这点非常重要，也是切实可行的。
第二个因素就是环境污染，主要是雾霾。前几年大家对雾霾的认识不足，对雾霾的关注还不是很高；随着这方面知识的普及，现在，每天早晨看看今天的雾霾指数是多少已经成为很多人的一种习惯。2013年的10月，世界卫生组织下属的肺癌研究所，把大气污染物体定为一类致癌物，PM2.5中的多个成分（比如多环芳烃、镉，铬、镍等重金属）都存在致癌性。
近年来，北美、欧洲的多个大型研究相继证明PM2.5与肺癌的发病率与死亡率都存在相关性。PM2.5每升高10μg/m3，肺癌的死亡率上升2.8-27%，由于研究的方法和地区不同，数据相差会较大。但共同点是PM2.5的高低与肺癌发病率和死亡率存在明显关联。
除了这些外部环境因素，内部机体方面主要的一些因素，比如有肿瘤的易感基因、既往的肺部基础疾病（比如肺结核）、焦虑、抑郁等不良心理因素也可能降低机体免疫力进而诱发肺癌。
上面我们提到吸烟是导致肺癌的最主要因素之一，而中国的现状非常不乐观。根据相关调查数据，目前中国吸烟人群大约是3.5亿，尤其是女性的抽烟人数也在上升；从目前中国吸烟人数在不断上升的现状来看，专家们估计中国肺癌的发病高峰期还没到，这个高峰可能会在2030或者2050年出现。
面对这么严峻的形势，我们希望各方面都呼吁，抽烟是一个很不好的习惯，跟肺癌的发生是密切相关的；如果大家都做好控烟的工作，肺癌的发病率是会下降的。
其实，美国在肺癌的防控方面曾经历过类似我们国家现在的情况，在上世纪七十年代，美国肺癌的发病率与死亡率均高居恶性肿瘤首位。但是现在，美国的肺癌死亡率仍是恶性肿瘤中最高的，发病率则位居第二位，下降的主要原因是美国在70年代开始就开展了禁烟控烟运动。
所以我们需要借鉴人家的成功经验，通过控烟来降低肺癌的发病率，希望大家一起来努力，也希望丁香园医学网站能够宣传这方面的知识。
丁香园：谢谢范主任介绍了我国肺癌严峻的防控形势，那么您觉得临床上如何做到早发现、早诊断、早治疗？针对肺癌有哪些检查的手段？
范云主任：肿瘤治疗很重要的环节就是二级预防，就是你刚才提到的“三个早”。其实早发现、早诊断、早治疗在全世界都是难题。目前，美国在早期发现肺癌上有一个措施，就是针对高危人群用低剂量螺旋CT做筛查；这个措施越来越得到大家的认可，权威的治疗指南也推荐这样做。
当病人有症状，如咯血，疼痛，咳嗽等到医院就诊时，不少患者的病情就已经偏晚期了，可以手术的患者大约占到1/4。但是通过筛查以后，早期病人会增加，病人的治疗效果相对就会较好，病人的生存率就会提高。美国的研究表明，对肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT的筛查，肺癌患者的死亡率下降了20%。我想我们也应该开展相关项目的筛查，早期诊断肺癌，达到抗癌目的。
丁香园：现在肺癌的综合治疗手段包括手术、化疗和靶向药物。根据您丰富的临床经验，我们如何根据不同病人选择合适的治疗手段？需要依据哪些治疗的原则来制定方案？
范云主任：目前肺癌最主要的治疗手段有手术，放疗、化疗及生物靶向治疗，中药作为一种辅助治疗手段也参与其中。早期肺癌以局部治疗为主，主要是手术，放疗；局部晚期的病人需要进行多学科的综合治疗，晚期的患者则以药物治疗为主的全身治疗。
采用什么治疗手段首先要根据病人的分期和身体状况来进行判断，比如说早期病人肯定考虑手术为主的治疗手段，但首先得评估患者是否能经受得住手术的考验；晚期患者要进行化疗，同样需要对患者身体状况作一全面检查。随着现代医学发展，靶向药物在肺癌的治疗中起到越来越重要的作用，但很多靶向药物有专门的作用靶点，只对一些特定人群有效，就像“一把钥匙开一把锁”的道理一样。
所以不能盲目地使用靶向药物，要找出对靶向药物有效的特定人群，就需要对病人的肿瘤组织做一些基因检测，然后根据病人的基因特征制定治疗方案，这也是所谓的个体化治疗。
丁香园：感谢范主任刚才的分享，另外请您为各位网友分享一些近年来肺癌治疗研究领域的重大突破。
范云主任：肺癌的研究一直是很活跃的领域，近几年有不少重大突破。在外科方面，主要是微创手术的发展，由于它具有手术创伤小、手后恢复快等优点，目前已越来越广泛地应用于临床。放疗的进步主要体现在放疗技术和设备的发展，目前肺癌放疗已进入精准化治疗的时代。
近年最引人关注的突破是发现了诱发肺癌发生、发展的驱动基因，比如，表皮生长因子受体基因的突变（EGFR突变）；EGFR突变会导致肺癌的发生，或使肺癌的生长更快。如果能够针对这样的靶点来做治疗，也就是进行所谓的靶向治疗；相对来讲，患者的疗效会更好，而毒性就会小很多。这也就意味着，对晚期肺癌的治疗已从原来单一的化疗，转变为目前更加个体化、更有针对性的个体化的治疗模式。
另外的一种肺癌治疗方面的突破是治疗理念的转换，现在更加强调综合治疗的观念，相应地，各大医院纷纷建立了有多学科医师（如外科、放疗科、内科、影像科、病理科等等）共同协作参与的治疗肺癌的专业团队（MDT团队）。
丁香园：我们国家目前的肺癌治疗水平和国际上有哪些差距？
范云主任：对这个问题每个人理解都会有所不同，我认为差距肯定存在，作为一名临床医生我也会去关注我们的治疗水平和国外到底存在怎样的差距？前段时间在网上看到一篇文章，是一位华裔肺癌患者的博客，在网上分享他在美国治肺癌的过程与体会。
首先，医生取肺部肿块确诊他的疾病，先明确是那一种病理类型，再进一步检测他的基因表达情况，同时进行全身检查以确定疾病分期，最后诊断他为EGFR突变的Ⅳ期肺癌，治疗方案选择厄洛替尼口服，然后进行定期的复诊。
从这个治疗流程及用药情况来看，中国与此基本类似。但我国肺癌的整体治疗、研究水平及国外相比仍存在不小差距。首先是筛查意识缺乏，早期诊断少，制约了治疗效果；第二。治疗的规范性不够，尤其是落后地区、基层医院的治疗规范有待完善；第三，科普教育缺失，患者错过治疗黄金期；第四，肺癌的研究领域，包括新药的研发，与发达国家差距明显，需要大力发展。
丁香园：药物治疗主要是化疗药物和靶向药物治疗，现在靶向药物越来越多，那么您认为化疗在肺癌治疗中的地位是否在变化？
范云主任：很多人都在问这方面的问题，我们同行之间也会交流、探讨。首先考虑到的一个现实的问题是，从目前中国的研究数据来看，非小细胞肺癌的EGFR突变率约在30%-40%，ALK（+）患者约占7%，这两类人群目前有相应的靶向药物进行治疗，但另外60~70%的晚期非小细胞肺癌患者还是要靠化疗；所以，化疗还是大部分人群采用的主要治疗手段。
其次，靶向药物虽然对相应人群有很好的治疗效果，但是不可避免地这些患者会产生耐药。虽然已经有第二代、第三代的靶向药物在研发，但是这些新药物要应用于中国的临床，还需要不少的时间。如果病人出现对靶向药物耐药的情况，目前还是需要进行化疗；所以对于晚期肺癌病人来说，化疗依然是不可或缺的，是主要的治疗手段。
丁香园：我相信范主任在平时临床当中，肯定会遇到这样的病人。因为受到媒体网络的影响，认为化疗的副作用很大，如果接受化疗之后可能不是因为疾病而死，而是因为化疗造成的更大痛苦而死，对于这类病人，您在临床过程中有什么好的应对经验？
范云主任：这个问题非常好，我们常常会碰到这样的情况，一些病人对化疗顾虑重重，有些患者甚至因畏惧化疗的副反应而不愿意做化疗。我认为这存在一个认识上的误区，也说明我们的宣传工作做的还不够。
首先需要明确的是化疗肯定存在一定程度的副作用，治疗方案不同、患者体质不一样，副反应的轻重会有不同；但是在每一个病人进行治疗之前，医生都会对患者进行充分的评估，来确定病人能否承受化疗的不良反应。第二，一般来说，化疗的副反应都是可逆的，比如白细胞下降，胃肠道的反应等等，在经过一段时间后病人自己慢慢会恢复，或借助医生的一些辅助手段和药物帮助恢复。
任何一个治疗手段都是存在利弊的，即便是靶向药物也同样。医生所做的一项工作就是评估治疗的利弊。所以肺癌病友们需要理性地去思考，而不是听信传言。因为拒绝一项适合自己的治疗，就意味着减少了一个改善病情的机会，这对于患者自己的预后是及其不利的。也希望有更多的媒体能够做相关方面的宣传，帮助肺癌病友们走出误区。
丁香园：非常感谢范主任接受丁香园的采访，祝您工作顺利，生活愉快！
专家简介：
范云主任
范云，主任医师，浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科病区主任。主要擅长肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤等实体肿瘤的化学治疗、生物靶向治疗及其个体化的综合治疗与转化性研究。1999~2000年曾在法国南里昂医疗中心进修学习。
学术任职：中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心（ CSCO）执行委员会委员，中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员，中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）成员，CSCO小细胞肺癌专家委员会委员，浙江省抗癌协会抗癌药物专业委员会副主任委员，《临床肿瘤学杂志》等杂志编委。
学术及科研成果：在国内外杂志发表学术论文40余篇，其中SCI收录多篇。主持国家自然基金、省自然基金、省科技厅、吴阶平基金课题多项，参加国家863课题一项。参与4部专著编写。
