胸腔积液是常见的胸部疾病，美国每年约150万人出现胸腔积液，导致患者呼吸困难，胸闷，使其活动不便，生活质量下降。患者多经诊断性胸腔穿刺评估其病因，部分患者需经胸腔穿刺抽液治疗。近年来，胸腔积液的临床诊治，有了多方面的进展，本文对相关新进展做了简单综述。
胸膜腔超声检查
临床上使用超声可评估胸腔积液深度和积液量，协助胸腔穿刺定位，减少气胸等穿刺并发症，超声检查还可在穿刺后快速评估是否有气胸发生。最新研究显示超声引导下胸腔穿刺可减少19%的穿刺相关气胸发生，从而减少患者的治疗费用和住院时间。
近年来，pigtail胸管的应用逐渐增多，用于处理各种原因导致胸腔积液，超声也可用于辅助pigtail胸管穿刺定位，大量临床研究认为超声对于胸腔积液的诊治非常重要，在最新的通用医疗代码中，美国医学会已将超声检查纳入胸腔积液的诊治中。
胸膜固定术
滑石粉、多西环素、博来霉素等是化学性胸膜固定术的常用硬化剂，硝酸银，碘溶液，血液，细菌超抗原等也有小规模的使用。理想的硬化剂应既能控制胸腔积液增多，也不妨碍进一步的治疗，本文将不就硬化剂选择做进一步叙述。
恶性胸腔积液
恶性胸腔积液往往提示患者肿瘤晚期，生活质量较差，预后较差，中位生存期仅6个月。超声引导下胸膜腔穿刺可以帮助诊断患者病因，穿刺抽液可适当缓解患者症状，当患者确诊为恶性胸腔积液时，可考虑将患者胸腔积液抽除，并对患者进行全身系统性治疗，但是往往这些方法并不能有效控制恶性胸腔积液复发，因此亟需新的有效的方法治疗此类患者。
目前认为以下方法可用于治疗恶性胸腔积液：
1、经胸腔镜/内科胸腔镜行胸膜腔固定术；
2、经胸管注入硬化剂行胸膜固定；
3、胸腔留置隧道式引流管治疗（TPC）（图1为临床相关病例介绍）；
经腔镜或胸管行胸膜腔固定为传统的常用胸膜固定方法，RCT研究提示两者行胸膜固定术成功率无明显差异。近年来，TPC逐渐应用于恶性胸腔积液的治疗，Hunt等的回顾性研究报道TPC治疗恶性胸腔积液患者，可减少总住院时间和术后住院时间，以及胸腔积液复发率。
两项小样本RCT研究显示与经胸管注射硬化剂治疗恶性胸腔积液相比，TPC可明显减少平均住院时间，两者分别为0天，和4天，减少再次干预，两者再次干预率分别为6%，22%，同时TPC还可提高30天生存率，改善呼吸状况，TPC治疗可减轻术后6月呼吸困难的程度，美中不足的是，TPC治疗副反应较多，发生率为40%，高于胸管注射硬化剂治疗组的13%。
也有研究不支持TPC治疗，如一项费用-效益分析研究，比较了胸腔穿刺抽液，TPC，胸管注射硬化剂治疗，胸腔镜胸膜固定术，结果显示TPC不仅费用-效益比较高，且患者生存期较短，而胸管注射硬化剂治疗患者生存期则较长。综上，临床研究尚未证实何种治疗方法比较好，因此需根据多因素，如患者预期寿命，肺复张状况，患者倾向性，进行充分研究讨论后决定采取最合适的治疗方法。
类肺炎性胸腔积液和脓胸
肺炎相关的炎症或感染过程可引起简单渗出性，复杂包裹性，化脓性等多种形式的胸腔积液。该病的病因越来越广泛，患者常出现相关并发症和死亡，临床上亟需有效的治疗措施。
肺炎患者胸膜腔富含大量活化和退化的中性粒细胞，淋巴细胞，病原体，以及细胞和病原体的降解产物如纤维蛋白碎片，核酸等，因此胸膜腔容易分叶，并被粘性物质和液体填充，形成各种形式的胸腔积液及脓胸。有效处理该肺炎并发症对于确保患者预后及生活质量极其重要。
脓胸患者的传统处理措施包括胸腔通畅引流，抗感染治疗，必要时外科手术清除稠厚的胸腔脓液，脏层胸膜剥除等。随着认识的深入，目前认为纤维蛋白碎片在脓胸形成过程中起到了重要作用，因此纤溶药物开始应用于治疗脓胸患者，多项小样本RCT研究显示多种纤溶药物可有效改善胸膜腔引流患者胸管引流，避免外科手术治疗。
但一项大型临床研究（MIST-1）比较了链激酶及生理盐水治疗脓胸患者的效果，结果显示链激酶治疗并不能减少患者死亡率，手术干预率及住院时间。
不过，在随后进行的MIST-2临床研究通过双盲，双模拟安慰剂对照四臂临床研究比较了组织型纤溶酶原激活剂（tPA）+安慰剂，脱氧核糖核酸酶（DNase）+安慰剂，tPA+DNase，双安慰剂治疗胸膜腔感染的效果，结果显示tPA+DNase联合治疗可提高患者胸膜腔积液的清晰度，减少患者的手术干预率和住院时间，该研究为胸膜腔感染性使用溶栓治疗提供了可靠依据。
近10余年来，胸外科微创手术成功应用于脓胸的治疗，目前缺少相关证据明确早期外科治疗在脓胸治疗中的地位。一项临床研究比较VATS与tPA等纤溶药物治疗儿童脓胸患者的效果，显示两组治疗患者在住院时间，镇痛药使用量，耗氧量，症状持续时间等方面均无明显差异，但VATS组患者费用较高，目前尚缺乏临床RCT研究对比两者治疗成年脓胸患者的效果。
综上所述，建议脓胸患者先行胸腔闭式引流和溶栓治疗，效果不佳者行进一步的外科治疗。
胸管大小选择
自从希波克拉底首次提出使用胸管引流治疗脓胸患者，围绕胸管大小选择的争议一直不断。临床上将胸管分为小口径（£14F），大口径（>14F）两类，前者常使用Seldinger法经皮置入，而后者需行切口置入。理论上大口径胸管可以改善胸腔积液的引流，不易被粘稠的积液堵塞。
但实际上并非如此，MIST-1研究显示相较于小口径胸管引流，大口径胸管引流明显加重患者疼痛，且并不能减少患者的并发症及外科干预率，需指出的是，MIST-1研究中，所有患者均常规行胸管冲洗，这可能能提高引流胸管的通畅率，使小口径胸管引流效果与大口径胸管类似。
另外，多项小样本临床研究也支持使用小口径胸管治疗脓胸患者。基于上述临床证据，英国胸科学会（BTS）建议小口径胸管（10-14F）引流治疗感染性胸腔积液及恶性胸腔积液。
结论
胸膜疾病发病率较高，往往需要呼吸科医生的早期积极处理。近年来，胸膜疾病的诊治在各方面都有进步，相关临床研究为我们提供了很多观点，如小口径胸管可以达到与大口径胸管相似的引流和治疗效果，脓胸的病理生理学及溶栓治疗的作用等。
