美国克利夫兰诊所呼吸医学研究所内科的 Almeida 博士等，报告了一例曲霉菌性气管支气管炎导致患者肺不张的临床表现和诊疗经过，文章发表在近期的 Chest 杂志。
病例介绍
患者为女性，60 岁。因咳嗽、呼吸困难和肺不张就诊。19 年前，其曾接受过肝移植手术。
查体结果：无发热（最高温度 37.5℃）、呼吸急促（呼吸频率，28 次/min）、心动过速（心率，120 次/min）、经鼻导管吸入 2 L/min 氧气时，血氧饱和度为 94%。胸部听诊显示左肺底部呼吸音减弱。
实验室检查结果：
WBC 计数为 19.07/ml，嗜酸性粒细胞绝对计数为 2290/ml。血细菌培养结果为阴性。入院时的胸片和胸部 CT 如图 1 和 2 所示。其鉴别诊断大致包括恶性肿瘤（主要是肺癌）所致支气管阻塞、良性疾病（误吸）或感染等（细菌或真菌）。
图 1 A 和 B：后前位（A）和侧位（B）胸片，显示「帆征」（箭头）和左下肺叶完全塌陷。
图 2 胸部 CT 扫描显示左肺下叶因左侧主支气管和左下叶支气管阻塞而彻底塌陷。
A、B 为纵隔窗。C、D 为肺窗。
随后的纤维支气管镜检查显示，有黏液栓阻塞了其左侧主支气管远端。采用吸痰、球囊导管抽取及冷冻探针等方法，去除粘液栓（图 3）。
图 3 支气管镜图像：大黏液栓阻塞左侧主支气管，取出的粘液栓及左下叶支气管内残余的粘液栓。A 图显示左主支气管。B、C 图显示取出的粘液栓。D 图显示左下叶支气管。
诊断：阻塞性曲霉菌性气管支气管炎（Obstructive aspergillus chi bronchitis，OATB）。
鉴别诊断
对该患者的支气管灌洗液和粘液栓进行常规细菌、真菌和抗酸杆菌染色检查和培养；并进行了血清和支气管灌洗液曲霉菌半乳甘露聚糖测定。支气管灌洗液培养发现与 A 型烟曲霉菌一致，有隔膜菌丝。
患者的支气管灌洗液和血清曲霉菌半乳甘露聚糖的水平分别为 ＞ 3.75（正常，＜ 0.5）和正常水平（＜ 0.5）。血清烟曲霉特异性抗体 IgE 升高为 0.77 kU/L（正常，＜ 0.35）。其它 ABPA 的临床及实验室指标，包括哮喘病史、中心性支气管扩张、曲霉菌特异性抗体或升高的血清总 IgE 水平等，均与该患者不符。
接受初次支气管镜检查后，患者立即开始了伏立康唑治疗，且症状显著改善。在 6 周后的门诊随访中，注意到患者存在左上叶肺不张的临床证据，并经影像学证实。重复支气管镜检查发现与前次检查类似的表现，但支气管灌洗液烟曲霉菌培养为阴性。此后，患者的临床状况稳定，再无支气管粘液堵塞复发，也无外周血嗜酸性粒细胞增高。
讨论
人类烟曲霉菌侵袭性感染的临床表现各种各样。其性质和严重程度往往取决于患者的免疫状态及其肺部的基础状况。在免疫损害的宿主，烟曲霉菌往往导致侵袭性曲霉菌病（其定义为存在分枝分隔菌丝组织浸润的组织学证据）。
曲霉菌性气管支气管炎（Aspergillus chi tube bronchitis，ATB）是侵袭性曲霉菌病的一种独特形式，其感染局限于气管支气管树。与那些更具侵袭性、且以分隔分枝菌丝直接侵犯肺实质为基本特征的曲霉菌病相比较，ATB 的组织浸润也仅限于气道的浅表黏膜层。ATB 可以引起气道溃疡或假膜形成；罕见情况下，其也可表现为支气管内阻塞性肿物或 OATB。
与其它类型的侵袭性曲霉菌病不同，OATB 一般缺少气道炎症的宏观证据。而且，尽管其被认为是一种「侵袭性曲霉菌病」，但「可以无黏膜受侵袭的表现」。
如果从吸出的粘液或痰液内分离出曲霉菌，且患者没有提示为变应性支气管-肺曲霉菌病（ABPA）的临床特点，如哮喘、中心性支气管扩张、肺部浸润灶等，就可以安全地做出 OATB 的诊断。
更高的粘液衰减伴有典型的指套征（finger-in-glove），是 ABPA 的特征性表现。虽然理想情况下，最好能通过支气管黏膜活检排除侵袭，来鉴别 OATB 与其他类型的 ATB。但该病患者并不存在浸润性气管 - 支气管炎特定样本中所常见的气道异常。而且，患者的初始抗真菌治疗也不会因为支气管内膜活检的结果而改变。
OATB 不符合 ABPA 的诊断标准，如中心性支气管扩张、曲霉菌沉淀物试验阳性、IgE 升高、哮喘症状以及肺部浸润等。与 ABPA 相比较，OATB 患者血清和支气管灌洗液内的半乳甘露聚糖，更可能是阳性的。
发生任何类型侵袭性曲霉菌病的 2 种主要危险因素是激素治疗和长期的中性粒细胞减少症。但各种类型的 ATB（包括 OATB），也可发生于许多没有这些危险因素的患者。
OATB 是一种罕见的侵袭性曲霉菌感染，起病多隐匿。通常表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，有时易误诊为「新发的哮喘」。患者可咳出真菌菌栓，或表现为严重的低氧血症；但也可能无症状，且因为偶然的影像学检查而发现。在影像学上，OATB 通常表现为大叶性肺不张或全肺萎陷。
气道内出现曲霉菌定植及组织浸润，一般发生于肺移植术后的患者。其总发病率从 20% 到 50% 不等。心脏移植后侵袭性曲霉病的发病率也很高，约介于 6% 到 14% 之间。心肺移植后的免疫抑制，肺移植后的粘液纤毛清除机能缺乏，可以部分解释 OATB 的这种独特表现。
ATB 患者（特别是出现假膜形成者）的死亡率高达 40%。由于药物进入粘液的穿透力差，抗真菌治疗未必有效，尤其是 OATB 更是如此。但所有的 OATB 均应及时用抗真菌治疗，以防止腔内曲霉菌侵袭气道黏膜。肺移植术后 OATB 患者的外周血嗜酸性粒细胞增加，提示其可能存在炎症/过敏性成分，所以，糖皮质激素可以和抗真菌药物一起用于该病的治疗。
积极采用支气管镜清除粘液栓，并配合抗真菌药物治疗，如伏立康唑和两性霉素（在病情较重的患者）等，可能是最合适的治疗选项。全身性的抗真菌治疗，可能不足以渗透到支气管黏液栓内，因此，那些对全身性抗真菌治疗无响应的患者，可考虑将吸入疗法（如两性霉素）作为其辅助治疗。
临床心得
1. 由于免疫抑制人口的增长，曲霉菌感染病例日渐增多。OATB 虽然罕见，但在免疫抑制状态（如 HIV 感染和实体器官移植术后）的患者中已有报告。
2. 虽然 OATB 被分在了侵袭性曲霉菌病组下，但此前报告和上述患者所表现出的嗜酸性粒细胞增多及高 IgE 等表现，提示其在一定程度上介于侵袭性疾病和 ABPA 之间。
3. 免疫抑制患者出现肺不张或肺叶塌陷时，应怀疑 OATB 可能，并尽早行纤维支气管镜检查，以确诊并开通气道。
