慢性病是全球最大的健康问题，每 3 个死亡病例中就有 2 例为非传染性疾病。令人担忧的是，慢性阻塞性肺部疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）正成为全球第三大死亡原因。虽然 COPD 主要累及肺部，但目前研究已证实：COPD 是一种全身慢性炎症性疾病，常和其他疾病并存（合并症）。
COPD 合并症可出现在疾病的各个阶段，影响 COPD 转归，大幅度增加医疗费用。目前并不清楚 COPD 合并症产生的相关机制。
合并症 or 共病
合并症常指由一种疾病发展所引起或该疾病病程中出现的另一种疾病。如何定义合并症仍存在很多争议，包括：同时存在的多种疾病中哪个应视为原发病；这些疾病是如何相互影响，即它们之间的因果关系；危险因素对这些疾病的作用；这些疾病的发病机制；这些疾病的出现只是巧合还是有其他因素存在？
对于 COPD，不少同时存在的疾病实际上是 COPD 的并发症或者与 COPD 本身有共同发病机制，如：全身炎症状态。类似的，如何选择原发病也有待商榷，对于同时存在多种疾病的患者来说，其原发病可能有多个。
最近，「共病」这一概念的提出受到了大量关注，特别是在老年慢性疾病治疗领域。共病是指个体同时合并多种疾病状态。最近的研究对于共病在 COPD 治疗中的应用进行了深入探讨。
Divo 等通过 4 年的随访，评估了 COPD 合并症对患者死亡率的影响。研究发现，合并症如：焦虑、胃 / 十二指肠溃疡、实体器官肿瘤和肺纤维化与死亡风险密切相关。
Remoortel 等进行了一个横断面病例对照研究，比较了新诊断 COPD 患者和年龄相匹配的不合并 COPD 人群（吸烟和不吸烟）心血管和代谢疾病发病率。研究发现，相比不吸烟、未合并 COPD 人群，新诊断的 COPD 患者合并症（心血管疾病、代谢和肌肉骨骼疾病）发病率相当高。
有趣的是，研究发现：吸烟、未合并 COPD 人群，合并症发病率也很高。这说明，常见危险因素可能导致多种合并症出现，COPD 只是其中之一。
西班牙 COPD 指南（GesEPOC）中也谈到了 COPD 个体化治疗。GesEPOC 建议根据 COPD 临床表型来制定治疗方案。COPD 临床表型是指有单个或多个临床症状的 COPD，其治疗方案和临床转归类似。
GesEPOC 中提出了 4 种表型，包括：（1）无急性加重型；（2）COPD - 哮喘混合型；（3）急性加重合并肺气肿型；（4）急性加重合并慢性支气管炎型。虽然目前对于 COPD 合并症的诊断和治疗尚无具体建议，但 GesEPOC 建议应根据疾病的病理生理学特点制定个体化治疗。同时指南中也将 COPD - 哮喘重叠表型独立列出。
为什么合并症在 COPD 治疗中尤为重要？
COPD 患者合并症很常见，包括：心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）、代谢疾病、骨质疏松症、骨骼肌肉功能障碍、焦虑 / 抑郁、认知障碍、胃肠道（GI）疾病和呼吸系统疾病（如：哮喘、支气管扩张和肺癌）。很多文献已经报道了 COPD 患者合并症的患病率。
合并症会影响 COPD 的有效诊断和预后。合并肥胖、抑郁 / 焦虑、支气管扩张症、胃食管反流病（GORD)、骨骼肌肉功能障碍和认知功能障碍、哮喘、CVD 等合并症的 COPD 患者，其 COPD 更易被漏诊，临床症状更多、生活质量更差、急性加重发作次数更多、住院和死亡风险更高，医疗费用更高。
合并症也会影响疾病的治疗。对于合并糖尿病的 COPD 患者，COPD 治疗中适当的体育锻炼对糖尿病来说是有帮助的。相反地，COPD 治疗中口服激素会影响血糖的控制。
β 受体阻滞剂很少应用在合并 CVD 的 COPD 患者中。研究指出，只有 1 / 3 合并充血性心力衰竭的 COPD 患者使用 β 受体阻滞剂。对此类患者来说，不使用该药是一个错误，因为 β 受体阻滞剂的使用可以改善合并 CVD 的 COPD 患者转归。
相当一部分 COPD 患者死于并发症。对于即使无明显临床 CVD 症状的 COPD 患者来说，心功能不全生化标志物（肌钙蛋白 T 和 N 末端脑钠肽）水平也与 COPD 患者急性加重短期死亡率呈正相关。
尽管如此，目前的 COPD 指南几乎未涉及 COPD 合并症相关诊断、评估和治疗内容。目前研究已证实，部分 COPD 合并症的存在往往提示临床转归差，如认知功能障碍、肥胖和 GORD，但在 COPD 临床实践中往往会遗漏这些合并症。
COPD 与合并症的关联
虽然目前尚未明确 COPD 合并症的发病机制，但研究已提出了一些潜在的决定因素，如老龄化和遗传易感性。COPD 合并症的其他可能发病机制包括：共同的危险因素（如吸烟和体力活动减少）以及共同通路（如氧化应激和全身炎症）。
全身炎症状态是导致 COPD 和大多数合并症的最可能发病机制。存在「炎症状态合并症」的 COPD 患者生存率最低。全身炎症状态是 COPD 急性加重的一个决定性因素。
COPD 患者使用他汀类药物后，可改善预后和临床转归，包括生活质量、COPD 急性加重和运动耐量。
COPD 合并症的评估
鉴于 COPD 合并症的复杂性和常见性，有必要全面评估 COPD 合并症，单纯依赖气流阻塞程度可能远远不够（1 秒用力呼气量，FEV1）。有趣的是，在 19 世纪中期，常通过 FEV1 预测过早死亡情况。
目前研究已证实，FEV1 水平并不能完全反映呼吸困难程度、运动耐量、健康受损程度和 COPD 肺外表现。目前有很多临床工具可以全方位多维评估 COPD 及其合并症的诊断、治疗及预后情况。
一些是专门针对 COPD 合并症的，如 Charlson 合并症指数（CCI）、合并症试验（COTE 指数）、 CODEx 指数（合并症、气道受限、呼吸困难和既往急性加重情况）、COMCOLD 指数（慢性阻塞性肺部疾病合并症情况）和 DECAF 评分（呼吸困难、嗜酸性粒细胞减少、实变、酸中毒和房颤）。
也有不少临床工具可用于全方位多维评估 COPD，包括：BODE 指数（体重质量指数、气流阻塞程度、呼吸困难和运动耐量），改良 BODE 指数（mBODE、e-BODE、BODEx）、ADO 指数（年龄、呼吸困难和气流受限）、DOSE 指数（呼吸困难、气流阻塞程度、吸烟状态和急性加重）和 GOLD 评估（慢性阻塞性肺部疾病全球倡议）。
1. COPD 预后多维评估指数
BODE 指数是一个用于预测 COPD 患者病情及预后的多维分级系统，包括 4 个变量：体重质量指数（BMI）、气流阻塞程度（FEV1）、呼吸困难（改良医学研究委员会（mMRC）评分）和运动能力（6 分钟步行距离试验 mMWD）。
研究证实，BODE 指数的 4 个变量与 COPD 患者一年死亡率密切相关。
FEV1、6 MWD 和 mMRC 得分在 0 - 3 分之间，BMI 得分为 0 - 1 分，将各个变量得分相加，即为 BODE 指数。因此，BODE 指数得分在 0 - 10 分之间，分数越高预示预后越差。相比 FEV1 和 GOLD 评估，BODE 指数预测 COPD 患者短期和长期死亡风险的准确性更高。
研究证实，BODE 指数与 CCI 存在相关性，因此 BODE 指数也可用于评估 COPD 患者合并症情况。一个针对 COPD 患者的横断面研究发现，BODE 指数越高，心律失常（室上性心动过速、房颤和房扑）发病率和肺炎复发率越高，特别是对于那些年龄在 60 - 65 岁的男性患者。
自从 BODE 指数问世以来，研究学者对 BODE 指数做了进一步的改进。改良 BODE 指数（mBODE）就将 BODE 指数中运动能力变量，从 6 MWD 改为了峰值摄氧量（VO2）。
e-BODE 和 BODEx 是在 BODE 指数基础上整合入了过去一年中重症急性加重次数（需住院治疗或急诊就诊）。单纯引入重症急性加重次数（e-BODE）不能改善 BODE 指数预测预后能力。但是将重症急性加重次数来替代 6 MWD 的 BODEx，其预测预后能力与 BODE 指数类似。
除了 BODE 指数、ADO 指数和 DOSE 指数在临床的应用也越来越普遍。ADO 可用于评估死亡率风险，而 DOSE 指数可用于衡量健康状况及相关临床转归，如：运动耐量、呼吸衰竭和医疗费用。
另一个可用于多维评估严重程度和预后的工具是 GOLD 评估。GOLD 评估可预测 COPD 患者预后情况，包括：住院率（全因住院率和呼吸系统疾病住院率）和死亡率（全因死亡率，呼吸系统疾病死亡率和心血管疾病死亡率）。
2. COPD 合并症特异性评估指数
（1）Charlson 合并症指数（CCI）
CCI 是目前最常用的评估合并症对生存率影响的指数。最初的 CCI 是基于 19 种基础疾病的评分系统，通过评估各个疾病的相应死亡率风险得分，相加后获得 CCI。
虽然 CCI 广泛应用于评估 COPD 合并症上，但是部分常见合并症并未包含在 CCI 中，如：高血压、房颤、焦虑、肺纤维化和抑郁。
（2）合并症试验（COTE）
COTE 指数是第一个 COPD 合并症特异性评分系统，由 Divo 等研发，可用于预测 COPD 合并症相关死亡率风险。
COTE 指数主要评估了 12 个与死亡率有显著相关性的合并症，包括：实体器官肿瘤（肺、食管、胰腺和乳房）、焦虑（只针对女性）、肝硬化、房颤/房扑、糖尿病合并神经病变、肺纤维化、充血性心力衰竭、胃 / 十二指肠溃疡和冠状动脉疾病。
根据合并症的风险比，从 1 到 6 分给予打分。实体肿瘤和焦虑为 6 分，其他肿瘤、肝硬化、房颤/房扑、糖尿病合并神经病变和肺纤维化为 2 分，充血性心力衰竭、胃 / 十二指肠溃疡和冠状动脉疾病为 1 分。COTE 指数最多为 25 分。
Divo 等研究指出，COTE 指数得分增加与 COPD 相关死亡风险增加呈正相关。COTE 指数的预测能力类似于 CCI。其优点在于：COPD 特异；包含了部分 CCI 中所没有的疾病，即房颤、焦虑和肺纤维化。
研究发现，COTE 指数和 BODE 指数联用时，死亡率风险预测能力进一步增加。对于 BODE 指数为 5 分患者，相比 COTE 指数小于 4 分患者，COTE 指数 4 分或以上患者死亡率风险增加 2.2 倍。有研究认为，BODE 指数联合 COTE 指数死亡率风险预测最准确。
Divo 等指出，目前对于认知功能的判定和衡量都有一定难度，特别是对于门诊患者。从现有信息来看，Divo 等研发的 COTE 指数有助于 COPD 的评估和理解。
（3）合并症、气道阻塞、呼吸困难和既往急性加重（CODEx）指数
Almargo 等提出的 CODEx 指数，包括过去一年内合并症、气道阻塞、呼吸困难和急性加重 4 个变量，可用于评估出院（因 COPD 急性加重入院治疗）3 - 12 个月内死亡率及再入院情况。CODEx 指数的研发数据来自于一个西班牙 COPD 纵向观察性研究。
CODEx 中，合并症评估借鉴了年龄调整 CCI。其他变量（如：气道阻塞、呼吸困难和急性加重）评估借鉴了 BODEx。CODEx 指数将年龄调整 CCI 分为 3 组，CCI 0 到 1 分的，CODEx 得分为 0 分；CCI 1 到 7 分的，CODEx 得分为 1 分；CCI 8 分及以上的，CODEx 得分为 2 分。CODEx 指数为各个变量得分之和，最低为 0 分，最高为 10 分。
研究发现，CODEx 指数与出院 3 个月和 1 年时的死亡率密切相关。当使用 ROC 曲线同现有多维评估指数比较时，研究发现相比 BODEx、DOSE 指数和更新的 ADO 指数，CODEx 指数预测出院后 3 个月死亡率的准确性更高。
对于出院后 12 个月死亡率，CODEx 指数预测的准确率和更新的 ADO 指数类似，优于 BODEx 和 DOSE 指数。
（4）慢性阻塞性肺部疾病合并症（COMCOLD）指数
Frei 等提出了 COMCOLD 指数，用于评估合并症对于患者自我报告健康状态的影响。COMCOLD 评分使用感情温度计（FT）来进行评估。FT 是一个视觉模拟评分系统，范围从 0 分（死亡）到 100 分（完全健康）。
对于 12 个最常见的合并症（即：患病率大于 5%）中，在调整了 FEV1 预测百分比后，抑郁、焦虑、外周动脉疾病、脑血管疾病（定义为脑血管意外或短暂性缺血性心脏病）和有症状的心脏病（定义为冠心病和/或心力衰竭）与 FT 得分密切相关。
COMCOLD 指数中抑郁得 6 分、焦虑 4 分、其他疾病 3 分（因此最低 0 分，最高 19 分）。COMCOLD 指数是从患者的角度帮助临床医生和研究人员明确那些对于健康有最大影响的合并症，并据此研发适当的治疗方案。
（5）DECAF 评分
DECAF 评分可用于预测 COPD 急性加重住院患者院内死亡率。DECAF 评分包括呼吸困难（扩展的 MRC 呼吸困难评分（eMRCD 5a 和 eMRCD 5b））、嗜酸性粒细胞减少（ < 0.05×109/L）、实变、酸中毒（ pH < 7.3 ）和房颤这 5 个变量。DECAF 评分中，符合一个变量给予 1 分；但是若符合 eMRCD 5b 则给予 2 分。
eMRCD 5b 适用于那些严重呼吸困难，难以独立完成洗漱或着装的患者。因此 DECAF 最高得分为 6 分。DECAF 评分能预测院内死亡率。
相比急性生理与慢性健康评分（APACHE）II 预后指数、COPD 和哮喘生理学评分和 BAP - 65 评分（血尿素氮水平升高、精神状态改变、脉率 > 109 次/分、年龄 > 65 岁），DECAF 预测院内死亡率的准确性更高。
值得注意的是，DECAF 评分是第一个将生物标志物和临床变量结合在一起的评分标准。生物标志物的应用对于评分系统准确性的提升有帮助。
总结与展望
目前文献中已报道了不少有助于评估 COPD 转归和预后的评估指数，但是这些评估指数的预测能力和应用各不相同。评估指数的选择很大程度上取决于需要评估的目地。
COPD 是一个多维异质性疾病，有多种不同临床表型和合并症。应及时明确 COPD 患者肺部及相应合并症情况，继而根据患者个体亚型特点给予针对性治疗。虽然目前的治疗策略和指南很少涉及这方面内容，但是新的诊断和治疗方法正在不断推出。
Agusti 等提出可以模块化管理 COPD，即从严重性、活动性和影响性 3 方面来考虑疾病，从而指导临床更有效的管理 COPD。类似的，有学者也建议通过整合 COPD 各方面信息（如：气道、危险因素、疾病和合并症治疗），达到多维诊断和个体化治疗，改善转归。
总之，COPD 合并症是常见的，会显著增加疾病负担，增加死亡率。需通过进一步研究和临床实践明确 COPD 合并症的发病机制、诊断和治疗。COPD 合并症评估也非常重要，需选择合适、可靠的评估工具，这有助于改善 COPD 患者临床转归。
