一例急性左心衰抢救经过

一、基本情况

值夜班时突然遇到本院的家属来看病。

女性患者，62岁，以“咳嗽、咳痰1周，胸闷、气短半小时”之主诉于2010-5-15 22:10入院。

入院1周前，患者因受凉出现咳嗽、咳痰症状，咳少量白色粘痰，无咯血，无畏寒、发热，无呼吸困难。在我院门诊就诊，考虑“急性支气管炎”诊断，给予静脉滴注“头孢噻肟钠”等药物，上述症状有所好转。入院半小时前，无明显诱因患者突然出现胸闷、气短症状，呼吸困难，不能平卧。为进一步治疗，家人急送入我院治疗。我考虑 “急性左心衰”立即收入院，紧急处理。病程中，患者无胸痛，无畏寒、发热，无大小便失禁，无晕厥。“高血压”病史10余年，间断服用降压药物，未监测血压。

查体：T：36.3℃，P：96次/分，R：32次/分，BP：220/120mmHg，发育正常，营养良好，肥胖体型，神志清，精神差，急性病容，痛苦貌，抬入病房，查体合作，问答切题。端坐呼吸。口唇轻度紫绀，未见颈静脉怒张，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸动度一致，叩呈清音，满肺可闻及哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部查体未及明显异常体征。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：大致正常。

电解质示：K：3.01mmol/L，Na：136.2mmol/L，Cl：98.5mmol/L。

肾功能：Cre：59.8umol/L，UA：467umol/L。

随机血糖：6.91mmol/L。

心肌酶：肌酸激酶：242U/L，肌酸激酶同工酶：3.5U/L乳酸脱氢酶：444U/L,谷草转氨酶：31.8U/L。

肌酸激酶同工酶MB：阴性，肌钙蛋白：阴性，肌红蛋白：阴性。

初步诊断：1、急性左心衰 2、急性支气管炎 3、高血压3级（极高危组） 4、低钾血症。

二、确立诊断

患者62岁女性，入院1周前曾有受凉史，出现咳嗽、咳痰症状。经抗感染等治疗后症状好转。入院本小时前血压胸闷、气短症状突然加重。血压突然升高，测血压达220/110mmHg。满肺可闻及湿罗音及哮鸣音。考虑患者“急性左心衰”的诊断主要有以下依据：1.患者血压高达220/110mmHg，急性左心衰为高血压的急性并发症。2.患者受凉后出现呼吸道症状，但经门诊抗感染等治疗后，病情有所好转，但入院前患者突然出现胸闷、气短，不能平卧。满肺可闻及湿罗音及哮鸣音。主要表现为左心功能不全。

三、抢救经过

患者入院后立即给予高流量吸氧3-5升/分，由于开始接触病人时，很难区分到底是急性左心衰，还是肺部感染，支气管痉挛。开始尽量给予心、肺功能均能改善的药物：

1、静点氨茶碱：不但可以改善支气管通气功能，还有利尿，改善心功能的作用。

2、速尿20mg：降低血压，改善心功能，减轻肺部淤血。

3、静点硝酸甘油：降低血压，减轻心脏负担，降低肺动脉压。

4、地塞米松10mg：改善应激，缓解支气管痉挛。

以上药物用过之后，患者症状有所改善，但改善不明显。仔细分析患者病情后，认为患者应该是“急性左心衰”，给予静脉推注吗啡2mg（用生理盐水稀释后）。患者症状很快明显缓解。

其实，用过吗啡后，自己感觉很后怕。万一患者只是支气管痉挛所致的呼吸困难，由于吗啡可能对呼吸产生抑制，给予吗啡后，患者呼吸困难症状可能会加重。

该患者病情当时很危重，以前只是在教科书上看到如果不能区分到底是支气管痉挛，还是急性左心衰时，应该用什么，不应该用什么，这次是真的领教了。