一、痰细菌培养与体外药敏试验结果是诊治呼吸道感染不可缺少的重要实验室辅助检查
呼吸道感染种类繁多，致病原复杂，如上呼吸道感染、COPD急性发作(AECOPD)、社区获得性肺炎(CAP)、医院获得惶肺炎(HAP)及肺脓肿等均存在不完全相同的常见致病原二而只有有的放矢地针对不同疾病、不同个体的特定致病原(有时也会存在混合感染)选用有效的药物，才能期望迅速、彻底治愈呼吸道感染，这种策略也就是我们常说的目标治疗(target therapy)。即使是“经验性治疗”也并不等于盲目治疗，其真正内涵是医生要参照本地区致病原流行病学资料，凼地而异、因人而异地决定个体化治疗方案。而选择药物的重要依据之一一就是包括痰
培养与药敏试验结果在内的大样本先期流行病学调查结果。也可，义说，没有痰细菌培养与药敏试验结果，医兰们的治疗方案无异于“盲人摸象”。
鉴于上述原因，我仃：努力提倡在所有有条件的医院内应普遍开展痰细I柯培养与药敏试验，临床医生也应尽量多、尽量快速地为微生物科提供合格的痰标本。当检查结果出现疑问时，临床医生应及时与微生物稃医生进行沟通，对结果怍出符合临床实际的解读。我十分欣慰地看到，在国内有越来越多精通微生物学的呼吸科医生改任或兼任微生物科负责人，这样的体制将十分有利于抗感染治疗的进步与发展。一名对微生物一窍不通的医生是无法胜任抗感染治疗的，而对临床了解不多的微生物科技师的报告也可能会是片面的其至是错误的。对于重症复杂的呼吸道感染．临床薹生更要随时依赖与参考病原学检查结果，方能取哿治疗成功。临床在治疗复杂的IIAP时，经常要靠连续频繁地痰培养加药敏试验来监测致瘸厚种荚与耐药性约变化，如致病原是否从细茁转为真菌感染，“敏感”的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等是否在治疗过程中已对原来药物产生耐药⋯⋯
二、痰细菌培养与药敏试验尚有许多不足与局限性
1．痰标本的细菌分离鉴定与药敏试验结果一般要在采集到标本48 h后才作出报告，雨在此之前医生们早已制定过最初的抗感染治疗方案，该检测的意义在于慝来验证和修改原来的治疗方案。
2．与血液、胸腔积液、甚至“中段尿”等标本相比，普通痰培养标本受上呼吸道定植细菌或采集、运送过程中细菌“污染”约可能性更大，培养结果阳性的细菌不一定是致病菌，一般常描述为“从痰中分离到某细菌”。常规细菌学检查与肺活检报告相比较的研究结果证明二者j司差距还是很大的。
3．列于CAP与AECOPD等社区呼吸道感染而言，尽管采用包括痰培养在内的现有的所有常规方法，也只有50％左右能检测到“致病原”，特别是在我国因采集标本前应用抗感染药物的影响与苛养菌(主要指肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)培养分离技术所限，阳性率更低。也就是说对于CAP与AECOPD，即使痰细菌培养阴性，也应考虑到肺炎链球菌等苛养菌所致感染的可能性。
4．因技术条件所限，目前临庆上很少进行厌氧菌培养，而肺脓肿或有误吸可能的祥经科患者或老年人，经常有厌氧菌或需氧菌合并厌氧菌所致感染，对于上述患者即使无厌氧菌培养结果证实，治疗时也应兼顾到厌氧茵。
5．微生物科一般选择上呼吸道常见定植菌以外的优势生长细菌进行体外药敏试验，而优势生长细菌是否就是致病细菌，要由临床医生综合各方面的资料作出判断。
6．纸片法的药敏试验结果比较粗糙，不如MIC值测定，现认为某些细菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，纸片法的药敏试验结果参考意义不大。
7．即使确定了致病细菌．体外药敏试验结果也很理想，因药物药效／药代学(PK／PD)因素的关系，体内也不一定有效，反之亦然。比如某些抗真菌药，体外药效不够理想。而体内相当有效；吡哌酸对铜绿假单胞菌的药敏试验结果可能显示对多数菌株敏感，但口服吡哌酸的生物利用度很低，是不能用来治疗肺部感染的。
三、临床医生与微生物学专家应及时沟通，共享临床与微生物学信息
笔者高兴地看到，我国呼吸科医生，特别是重点从事抗感染治疗的呼吸科医生，比其他专科医生掌握了更多、更深入一些的微生物学知识(当然他们也掌握了足够的抗感染药物的临床药理知识)，他们有能力也有责任与微生物科协作，共同弥补痰细菌培养与药敏试验技术的某些不足。
首先临床必须为微生物科提供高质量、合格的痰标本，必要时采取支气管镜吸取，用保护性毛刷采集标本，尽量避免上呼吸道定植细菌的污染。医生在申请痰细菌培养的同时，最好也申请痰细菌革兰染色涂片，因涂片结果报告快，在痰细菌培养阴性或报告结果前，对于临床大致判断感染细菌的种类有一定帮助。如果痰涂片找到典型形态的肺炎链球菌或被中性粒细胞吞噬的细菌，其诊断意义不亚于细菌培养阳性。
对于痰培养阳性的细菌到底是否是致病细菌的问题，应主要由临床医生结合具体情况作出判断。比如，某建立了人工气道行机械通气的患者，痰标本中连续培养出鲍曼不动杆菌，但患者并无任何呼吸道感染征象，x线胸片、体温及白细胞等指标均正常，当然没有理由针对该细菌进行治疗。笔者一直认为，一旦建立了人工气道，下呼吸道就失去了上呼吸道的屏障功能，也就不能再保持无菌状态，因而检出细菌就不足为奇。叉如某大肠杆菌所致的HAP患者，经碳青霉烯充分治疗后，肺炎已明显好转，感染的临床表现与实验室指标均已接近正常，此时痰培养却开始出现嗜麦芽窄食单胞菌，能否认为患者已转为该细菌感染呢?回答是否定的，因嗜麦芽窄食单胞前对碳青霉烯天然耐药，在其他敏感菌被覆盖后会出现耐药细菌移行状态，如果是这样，当停用碳青霉烯后，嗜麦芽窄食单胞菌会自动消失。再如，住院患者痰中多次检出白色念珠菌原本无多大临床意义，但如该患者其他标本如尿、便中也有白色念珠菌检出，且有抗细菌治疗难以治愈的呼吸道感染的表现，就应充分考虑真菌感染的可能。
临床上针对微生物科报告的细菌，选用了体外药敏试验结果敏感的药物，但效果不佳的常见原因可有如下数种：(1)分离到的细菌并非致病菌；(2)除该致病菌外尚有其他致病原混合感染，如厌氧菌或非典型致病原等；(3)因PK／PD原因，所应用药物在感染部位浓度不够高．或其药物代谢受到其他药物的干扰；(4)某些难治性耐药细菌感染，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染，往往需要联合用药，单一药物，特别是其MIC值与折点接近时很难彻底治愈；(5)个别细菌会在治疗中产生急性耐药，从敏感变成不敏感，连续监测药敏试验会发现该类问题。
综上所述，临床医生对微生物科的报告结果，既不能置若罔闻也不该如接“圣旨”般盲从，遇到疑难问题应及时与微生物学专家沟通，针对具体病例进行具体分析。
