机械通气的撤离是一个重要的临床问题，临床上常用的撤机方法包括：T管间断撤机、持续气道正压间断撤机、有创无创序贯辅助撤机等，现有研究主要集中在气管插管患者撤机，而对气管切开患者的撤机研究较少。我们运用无创通气（NPPV）辅助1例气管切开困难撤机患者成功撤机，现报告如下。
临床资料 患者女性，78岁，因“反复咳嗽咯痰30+年，心累10年，意识障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，气管插管后转入重症监护室。入院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双肺叩呈过清音，双肺呼吸音降低，可闻及较多哮鸣音。血气分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。胸部X线片提示慢性支气管炎、肺气肿征象，双肺内见模糊斑片影，右肺门增大，见团块影；双侧胸腔少量积液。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭；肺性脑病；酸碱失衡；电解质紊乱，给予机械通气、莫两沙星抗感染等治疗。21d后行气管切开机械通气治疗。气管切开20d后病情好转，胸部X线片示斑片影吸收，临床肺部感染评分（CPIS）4分，达撤机标准。给予间断气管切开处吸氧，每天根据病情尽量延长停机时间。在此过程中患者每天停机时间无明显改善，撤机仍困难。将气管切开导管气囊内气体排空，行NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后患者呼吸状态无改善，血气分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），遂用胶塞堵住气管切开导管，继续行NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。治疗2d后，上述情况无改善，气管切开处出现皮下气肿，患者一般状况较差，遂停止NPPV，给予气管切开处有创呼吸机辅助呼吸，继续抗感染、祛痰、解痉等对症治疗。15d后CPIS4分，呼吸状态好转，意识清楚（GCS＞13），咳嗽能力2～3级，遂直接将气管切开导管拔出，给予经鼻罩行NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并指导患者咳嗽，促进痰液引流，NPPV持续治疗3d后患者情况良好，遂间断NPPV3d，患者鼻导管吸氧，好转出院。
讨论 临床上撤机时间约占整个通气时间的40%，慢性疾病患者撤机更加缓慢。因此，临床上准确把握患者撤机指征、时机和合理的撤机方案具有重要意义。文献报道有创无创序贯策略对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者可显著改善患者预后。我们将该策略应用于气管切开患者，达到了成功撤机的日的。针对该患者，撤机过程先后尝试了4种方法：（1）每天逐渐延长脱机时间。在达到撤机标准后，经过间断停机，但撤机失败，其原因为：①由于患者高龄、肥胖，肺功能差，通气时间长，形成呼吸机依赖；②患者停机时，负压抽吸分泌物，肺部缺少声门和上气道的保护，直接与外间大气相通，形成零压通气状态，肺泡更容易陷闭，造成呼吸负荷增加，撤机困难。（2）采取保留气管切开导管以口鼻面罩行NPPV辅助撤机。经治疗后，患者意识、呼吸状态以及血气指标变差。其原因为气管切开处漏气太大，肺泡有效通气量降低；同时由于气管切开导管的存在，气道阻力增加，为达到合理潮气量，无创支持压力高患者耐受差，通气效能不确切。（3）实施堵塞气管切开导管后行NPPV辅助撤机。Quinnell等和刘玲等分别对呼吸机依赖患者的气管切开导管堵塞后，行NPPV辅助撤机的临床研究结果表明可显著提高撤机成功率、生存率，缩短住ICU时间、住院时间，以及降低总住院费用。该患者实施该方案2d后，病情无改善，气管切开处出现皮下气肿和胃肠胀气等并发症，其原因是保留气切导管增加气道阻力，无创支持压力高，患者依从性差，NPPV疗效不佳。（4）拔出气切导管后行NPPV辅助撤机。拔出气管切开导管行NPPV辅助撤机，并指导患者咳嗽，促进痰液引流，患者最终成功撤机。成功的原因：气管切开导管的拔出，降低气道阻力和漏气量，肺泡有效通气量增加以及无创支持压力需求减低，患者无创依从性明显改善，NPPV效能才得以保障，以达到改善通气和缓解呼吸肌疲劳的作用。
综上，对于撤机失败的气管切开患者，在有较好气道廓清能力和肺部物理治疗支持下，可尝试采取拔出气切导管后行无创通气辅助撤机方法。
