哮喘的诊断
哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。哮喘有 2 个关键特点：
（1）有呼吸道症状，如：喘息、气促、胸闷和咳嗽，强度随时间变化。
（2）存在广泛而多变的呼气气流受限。
图 1 哮喘初步诊断临床实践流程图
应明确哮喘的诊断并在病史中记录。若可能的情况下，应在开始控制治疗前，明确哮喘诊断。一旦开始治疗，哮喘的诊断将变得更加困难。
哮喘诊断标准
图 2 哮喘诊断要点
哮喘患者的体检一般是正常。最可能的体征是听诊时呼气相哮鸣音。
特殊人群哮喘诊断
（1）以咳嗽为唯一呼吸系统症状的患者
可能的诊断包括：慢性上气道咳嗽综合征（常称之为「鼻后滴流」）、慢性鼻窦炎、胃食管反流病（GERD）、声带功能障碍、嗜酸性粒细胞性支气管炎或咳嗽变异性哮喘。
咳嗽变异性哮喘以慢性咳嗽为主要症状，常有气道高反应性，肺功能存在可逆性改变。但是诊断性试验时，肺功能可逆性改变阴性并不能除外哮喘的诊断。
（2）职业性哮喘和工作加重哮喘
所有成人起病哮喘均需详细询问工作暴露情况，是否当离开工作场所时症状有所缓解。职业性哮喘的诊断必须客观（通常由专科医生进行）。若诊断明确，需即刻离开过敏原。
（3）怀孕妇女
应详细询问所有怀孕和备孕妇女是否有哮喘病史，并告之他们哮喘治疗对于孕妇和新生儿健康都非常重要。
（4）老年人
老年人很难自我感知气流受限，常将呼吸困难视为老年正常状态，健康状况较差，体力活动下降；因此哮喘常在老年人中出现漏诊。合并症的存在也使诊断变得困难。心血管疾病或左心衰也会出现劳力性呼吸困难或夜间喘息、呼吸困难和咳嗽，这在老年人中很常见。
对于既往有吸烟史或者生物燃料接触史的老年人，需考虑 COPD - 哮喘重叠综合症（ACOS）。
（5）吸烟者和戒烟者
哮喘和 COPD 可同时存在，即 COPD - 哮喘重叠综合症（ACOS），特别对于老年人和吸烟者。既往病史和发病时的临床症状有助于 COPD 和长期哮喘的鉴别诊断。当不能明确诊断时，应及时将患者转诊至专科医生处。因为相比单纯哮喘或 COPD 患者，ACOS 患者转归更差。
（6）已接受哮喘控制治疗患者的哮喘诊断
很多在一级医院被诊断为哮喘的患者其实并不是哮喘（25% - 35%）。若患者尚未明确哮喘诊断，应首先通过诊断性试验以明确诊断。
对于不符合哮喘诊断标准的患者（图 2），可考虑通过其他方法进一步评估。举例来说，若肺功能正常，可在停止哮喘药物 12 小时候重复进行肺功能试验。若患者哮喘症状频繁出现，可考虑给予哮喘升阶梯治疗，在 3 个月后再次行肺功能试验。若患者哮喘症状较少，可考虑给予哮喘降阶梯治疗，但应确保患者有书面哮喘实施计划、密切随访、同时随访肺功能试验。
哮喘评估
应在每次随访时都对患者进行评估，特点当患者出现哮喘症状、近期有急性加重或当患者来门诊开药时。此外，对于哮喘患者，每年至少应安排一次例行哮喘评估。
图 3 哮喘的评估
哮喘治疗评估
哮喘控制是指评估哮喘对患者的影响程度以及哮喘治疗对这种影响的改变情况。哮喘控制包括两个方面：症状控制（过去也称为「目前临床控制」）和导致未来转归变差的风险因素。
哮喘控制不理想会对患者产生负担，是复发的危险因素。危险因素会增加患者未来急性加重的风险、会减弱肺功能或产生药物不良反应。
图 4 症状控制和未来危险因素
（1）肺功能在哮喘评估中的作用
肺功能是哮喘患者未来风险情况的有效预测指标。应在诊断、治疗 3-6 个月时和定期进行肺功能检查。肺功能水平与呼吸系统症状不一致（症状过多或过少）的患者更应引起警惕。
（2）如何评估哮喘的严重程度
哮喘严重程度可根据治疗情况回顾性的进行评估。轻度哮喘可给予 1 级或 2 级治疗。重症哮喘为了达到哮喘症状控制可给予 4 级或 5 级治疗。哮喘治疗不充分可导致哮喘控制不理想。
图 5 如何在一级医院中评估哮喘控制不理想
