肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种微生物引起，临床治疗一般以抗感染、消炎及对症处理为原则，然而，当治疗效果不理想或迁延不愈的状态下，是否需要多考虑一下相关疾病呢？一个偶然的机会，笔者有幸接诊了一位患者，并成功地治愈，推荐给大家。
病例特点
1. 患者，男性，71 岁，因「反复咳嗽咳痰 2 月余伴呃逆半月余」入院。
2. 患者 2 月前突发饮水呛咳继而咳嗽咳痰，去基层医院就诊，拟诊为支气管炎，给予对症处理，由于症状未见明显改善，进一步查胸部 CT 示：右肺中叶及左肺下叶慢性炎症，拟诊「支气管扩张伴感染」，予抗感染、化痰等对症治疗后咳嗽咳痰未愈。
近半月来出现声音嘶哑、进食固体食物时有部分梗阻感、反复呃逆，再次来我院呼吸科门诊复诊，为排除食道病变嘱其行常规食道钡透检查，在吞钡检查时发生大量硫酸钡液误吸（见图 1），次日行胸部 CT（见图 2）即由放射科医生转介后而入住我科。
图 1 为首次常规钡透显示：气道全误吸
图 2 右肺中叶及左肺上叶舌段炎症，两肺可见散在高信号改变（钡液残留）
3. 入院查体：神志清，消瘦面容，声音嘶哑，伸舌居中，无舌肌萎缩和震颤，咽反射存在，软腭活动两侧对称。右肺中下可闻及少许湿性啰音。首先采用吞咽功能筛查：洼田饮水试验评分为 V 级，提示：吞咽功能异常。四肢肌力及肌张力正常，双侧 Babinski 征（-）。
诊疗过程
1. 入院诊断：假性球麻痹？肺部感染。
2. 入院后首先采用 X 线吞咽造影检查（VFSS），提示：会厌活动稍差，双侧梨状窝及会厌溪见部分钡液残留，食管期环咽肌开放不完全。2 号食物（蜂蜜样）3 mL 即有明显误吸无明显呛咳反应，Rosenbek 渗透/误吸分级量表 8 级，隐性误吸，见图 3。其次进行纤维电子喉镜检查，同样提示：双侧黎状窝及会厌谷积液、美兰染色物误入声门下，气道误吸，见图 4。
图 3 治疗前VFSS：吞咽功能障碍（咽期）伴误吸
图 4 治疗前FEES：吞咽功能障碍（咽期）伴误吸
根据临床资料分析，患者存在吞咽障碍，为了查清责任病灶，追踪进行了头颅 MRI 检查：右侧侧脑室前后角旁见小斑片状稍长 T1 稍长 T2 信号，前角旁病灶 DWI 呈斑片状低信号，后角旁病灶 DWI 呈斑片状高信号；另两侧半卵圆中心、基底节区、两侧侧脑室前后角旁脑白质内见斑片状稍长 T1 稍长 T2 信号影，提示：右侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心腔梗，右侧侧脑室旁为新发病灶，见图 5。
图 5 头颅MRI：右侧侧脑室旁为新发病灶
图 6 治疗46天后VFSS复查：吞咽功能基本正常，未见气道误吸
3. 根据患者的临床病史特点结合精准的客观检查判断，患者为脑卒中引起的吞咽障碍，并存在误吸风险，一方面采用改善脑循环、促进侧枝循环建立、控制血糖、抗感染等内科处理，遵循《中国脑卒中早期康复治疗指南》, 关于「脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理」原则，为保证进食的安全性，避免误吸风险，采用鼻胃管进食来保证营养的供给，并制定了针对性的吞咽功能康复治疗方案：
（1）基础训练：冰酸棉签反复刺激患者软聘、咽后壁、舌后根，诱导吞咽反射，减少吞咽前误吸的可能；舌骨肌抗阻训练；门德尔松手法延长和提高喉提升，并延长环咽肌打开的时间，也可减少误吸的发生；声门上吞咽法提高自主气道保护；闭锁声门练习法训练，防止食物进入气道。
（2）咳嗽训练：患者取坐位、或半坐卧位，训练前先给予拍背，然后嘱患者深吸气一憋气一咳嗽—发「a」，2 次/d，20 rain/次。
（3）补偿方法：当患者吞咽功能有所好转时，进行部分口腔进食，①食物形态：选用密度均一、不易松散的糊状食物。②一口量：先以 3～4 mL 少量试之，然后酌情增加。③头位的调整，分别采用侧屈、转头帮助食物的运送。
（4）电刺激疗法： Vitalstim 吞咽障碍治疗仪，采用 NMES 技术（神经肌肉电刺激治疗），双向方波，波宽 700 毫秒。作用：经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，辅助强化肌肉，帮助喉提升，增加咽肌收缩，增加感觉反馈和时序性，见图 6。
讨论
肺部感染是呼吸道的一种常见病，临床诊疗过程中往往关注呼吸道的相关疾病，治疗措施单一以抗感染、化痰止咳以及增强全身免疫力为主导思想，一般不会与吞咽问题相关联，如果患者不伴有肢体症状的情况下，更不会考虑到脑卒中的可能，本案例首诊是呼吸科，而且始终没有考虑过吞咽问题及脑卒中可能。
「偶遇」为该患者接受规范的康复治疗提供了机会，我们「追根溯源」，逐步深入，分析了该患者有饮水呛咳症状（常规约为 10～20 mL）表现为显性的误吸，但是饮水量若小于常规量的话，也不能排除有隐性误吸的可能。
我们及时采用了 X 线吞咽造影和纤维电子喉镜检查。VFSS 检查能直接观察到受检者吞咽器官的活动状态，可以直观地显示吞咽的全过程，明确吞咽障碍发生的部位、程度及有无渗漏、误吸等，尤其是隐性误吸、环咽肌失迟缓等临床观察不到的吞咽障碍，被视为吞咽障碍评估的「金标准」。
同时应用电子纤维喉镜，对该患者喉部的结构及吞咽功能检查，了解了会厌反折、批裂及声带的活动，更直观地得到了气道误吸的图像。
两项客观检查证实了：该患者吞咽障碍的同时伴有误吸，且是「隐性误吸」。在脑卒中后误吸的筛查中，显性误吸一般容易受到重视，得到及时治疗，隐性误吸患者往往被漏诊或被忽略，隐性误吸患者常常伴随着更高的肺炎风险。
找寻吞咽功能障碍并伴有误吸的根本原因也是我们所追溯的目标，进一步进行了头颅磁共振检查，发现「右侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心腔梗，右侧侧脑室旁为新发病灶」。这足以说明责任病灶在大脑中枢，大脑与吞咽相关的区域有：皮层运动中枢、扣带回、基底节、岛叶、脑干等，本案例的发病与相关部位具有一致性，新近的研究发现：正常的吞咽不需要双侧皮层吞咽中枢支配脑干，而主要决定于支配脑干吞咽中枢的皮质神经元的数量。皮质的吞咽代表区在双侧半球是不对称的，存在「优势」吞咽半球，如果损伤了该优势吞咽中枢，正常吞咽就不能由健侧半球的非优势吞咽中枢维系，出现吞咽困难。
该案例治疗的成功，也说明了：康复训练是有效的，通过康复训练，软腭及舌的控制能力提高可加强口腔的闭锁能力，防止食物过早进入咽腔引起误吸；提高舌骨肌的肌力可以带动充分的喉上抬，使得会厌返折封住喉口，起到很好的气道保护作用，减少误吸的发生。最终也可以减少卒中相关性肺炎的发生。隐性误吸临床容易漏诊，故笔者认为：在临床诊疗中应高度重视对隐性误吸的诊疗，以期有效降低卒中后肺炎发生率，提高脑卒中救治成功率，改善患者生存质量。
肺炎——误吸——吞咽障碍——脑卒中，谨荐此案例，引以为戒。
本文作者：苏州大学附属第一医院 康复医学科 何怀 朱心玮 倪波业
