欧洲呼吸学会医院获得性/呼吸机相关性肺炎指南更新

2017-10-10 00:00 来源:丁香园 作者:郁闷中落寞
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欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲重症医学学会(ESICM)、欧洲微生物和传染病学会(ESCMID)和拉丁美洲胸科协会(ALAT)近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。

这是继去年美国感染性疾病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)之后又一个重量级的医院相关性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)指南,也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。现将主要内容摘录如下:

欧美 HAP/VAP 指南差异

该指南专门提及去年 IDSA/ATS  的 HAP/VAP 指南,并明确指出,欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异,主要体现在:

  • 近几年,将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了,但是由于其缺乏敏感性和特异性,该评估在欧洲还没有得到广泛使用。

  • 在 HAP 和 VAP 的定义上,欧美也存在差异。

  • 在 HAP 和 VAP 的诊断上,「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。

  • 抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。

  • 在如何更好的预防肺炎的理解上,欧美也存在诸多不同,包括对于去定植的使用方面。

    差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。在美国,近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。但在欧洲,尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略,但肺炎发生率仍然很高。

  • 在抗菌药物的管理方面,尤其是在遇到 ICU 经验性使用的情况时,使用前是否需要授权仍存在差异。

    此外,在一些欧洲国家仍然强调加强管理,这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95%可能病原体的广谱抗菌药物,而使用这类药物是 IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。

新指南,新建议

在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题,并给予了相应的建议。

1. 对疑似 VAP 的插管患者,应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗?

建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本,这是为了减少对于疑似 VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露,改善结果的准确性。(弱推荐,低质量证据)

建议采集更靠下的呼吸道标本(远端定量或近端定量或定性培养)从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。(强推荐,低质量证据)

2. 对疑似医院获得性肺炎(HAP 和 VAP),是否存在新发感染和没有典型 MDR 病原风险因素的患者相比迟发感染和/或存在 MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗?

建议对疑似低耐药风险和新发 HAP/VAP 患者使用窄谱药物(厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星)。(弱推荐、非常低质量证据)

备注:艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。指南小组(下文简称小组)发现以下情况——无脓毒症休克、或无 MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院,考虑为低风险是合理的。

然而,我们仍需考虑不同医疗条件下,患者个体是否适宜该建议。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。本地诊疗患者(而不是整个医院)的微生物学资料 > 25%可认为是高耐药背景( ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素,而不是整个医院)。

建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产 ESBL 病原,以及以下情况:不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发 HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他(非典型)的 MDR 风险因素的患者(见问题 3)。(强推荐、低质量证据)

小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。

3. 经验性使用广谱抗菌药物治疗 HAP/VAP 时,是否应经常性使用两种药物,是否可以使用一种药物?或者当起始治疗使用的为两种药物,培养可获得后是否需要继续两种药物?

建议对HAP/VAP高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌,对于存在MRSA感染风险的患者,还应包括覆盖MRSA的抗菌药物。(强推荐,中等质量证据)

备注:小组发现表现为 HAP/VAP,并且脓毒症休克和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者判定为「高风险 HAP/VAP」是合理的:医院 MDR 病原体检出率高、近期抗菌药物暴露史、近期住院时间长(> 5 天)、或之前有 MDR 病原定植。不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。相关病原体本地微生物学资料>25% 则认为是高耐药(包括革兰阴性菌和 MRSA)。

如果初始治疗是联合治疗,建议基于培养结果改为单药治疗。仅在基于下列明确病原体的药敏情况下考虑联合治疗:XDR 和 PDR 的非发酵革兰阴性菌和 CRE 分离株(弱推荐,低质量证据)。

备注:小组发现如果单药治疗可以有效治疗本地细菌谱中 90% 的革兰阴性菌,那么对于 MDR 病原学低风险(见问题 2)和一些 MDR 高风险的患者选择经验性单药治疗是合理的。然而,一些临床条件下,特别是重症或脓毒症休克不适用本建议。

4. 对于 HAP/VAP 的患者,是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从 14 天缩短为 7~10 天?

建议对于没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及治疗反应良好的 VAP 患者,使用抗菌药物治疗 7~8 天疗程。

备注:建议也包括对非发酵革兰阴性菌、不动杆菌属和 MRSA 治疗反应好的患者。以下情况需要长疗程抗菌药物:初始经验性治疗不恰当的、应该根据临床反应进行个体化的、发现特殊病原体的、以及生物标志物动态变化表明需要的患者。

小组认为将上述用于 VAP 的理由和建议对非机械通气的 HAP 患者同样适合。

反对对于低 HAP 可能性和 72 h 内没有临床症状进展的患者使用抗菌药物 > 3 天。(弱推荐,低质量证据)

备注:低 HAP 可能性是指患者临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score ,CPIS)低,或者新发症状没有高度提示肺炎(例如,评分 ⩽ 6)和持续时间不足 72 h。

5. 接受抗菌药物治疗 的VAP/HAP 患者,床旁评估是否等同于多生物标志物动态变化对于在 72~96 h 预测不良结果和临床反应的效果?

小组认为对接受抗菌治疗的 HAP 或 VAP 常规床旁评估是很好的做法。

备注:临床评估通常包括:体温、气管支气管分泌物的量、气管支气管分泌物的培养和脓性评估、胸部影像学、白细胞计数、氧合指数 PaO2/FIO2、下列评分中的一种或多种:CPIS、ODIN(Organ Dysfunction and Infection System)、SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)、SAPS II(Simplified Acute Physiological Score II)、APACHE II。

不建议常规使用生物标志物来替代床旁评估 72~96 h 接受抗菌药物治疗的 VAP 或 HAP 患者的不良结果和临床反应。(强推荐,中等质量证据)

备注:生物标志物包括:C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、和肽素(copeptin)、中区前房利钠肽(mid-regional pro-atrial natriuretic-peptide ,MR-proANP)。临床医生应在常规检测前考虑到每一种生物标志物的可用性、可行性和花费。

6. 对于 HAP 伴脓毒症或 VAP 的患者,是否可以使用血清 PCT 作为减少抗菌药物疗程的生物标志物?

当预估疗程为 7~8 天时,不建议常规连续检测血清 PCT 水平来减少抗菌药物疗程。(强推荐,中等质量证据)

小组认为连续检测血清 PCT 水平与根据临床具体情况评估结合起来对于减少抗菌药物疗程效果是很好的做法。

7. 和标准监护相比,需要机械通气 > 48 h 的患者,局部给予不能吸收的抗微生物药物(抗菌药物或氯己定)在口咽部(SOD)或口咽部和肠道与静脉抗菌药物一起(SDD)是否能减少 VAP 的发生风险和/或改善患者预后?(标准监护是依据 ICU 治疗团队的常规做法)

由于潜在的肺炎发生率降低和死亡率升高之间的平衡还不清楚,小组决定在没有更加安全的资料之前,不给予将氯己定用于机械通气患者选择性口腔去定植的建议。(无正式建议)

建议在低细菌耐药率和低抗菌药物消耗( ICU 低抗菌药物消耗是指 < 1000 日剂量/ 1000 入院天数)的地区使用 SOD,而不是 SDD。(弱推荐,低质量证据)

备注:建立低和高耐药率的阈值是两难的选择,但委员会认为设定 5% 的阈值是合理的。

指南补充说明

以下患者无法缩短疗程和需要个体化治疗疗程:

1. 初始抗菌药物治疗不恰当;

2. 严重免疫功能低下的患者(例如粒缺或干细胞移植);

3. 高耐药率病原:铜绿假单胞菌、碳青酶烯耐药不动杆菌和肠杆菌科细菌;

4. 使用二线抗菌药物治疗(如粘菌素、替加环素)。

编辑: 周密

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