全程管理 控制哮喘|2019 年世界哮喘日新闻发布会在京举行

2019-05-06 19:31 来源:丁香园 作者:宣文
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2019 年 5 月 7 日(星期二)是第二十一个「世界哮喘日」,今年哮喘日的主题是「全程管理,控制哮喘!(STOP for Asthma)」。

2019 年 5 月 6 日,中国哮喘联盟、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、全国哮喘研究协作组、中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学术工作委员会在北京召开「2019 世界哮喘日新闻发布会」。中国哮喘联盟总负责人林江涛教授、殷凯生教授、周新教授出席会议并做了主题报告。本次会议由中日友好医院呼吸与危重症医学科农英医师主持。

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图1 中日友好医院呼吸与危重症医学科农英医师主持会议

全球哮喘防治创议(GINA)理事(Board of Directors)、中日友好医院呼吸内科林江涛教授解释道:今年世界哮喘日主题为「全程管理,控制哮喘!(STOP for Asthma)」,强调了哮喘的防治需要医患共同努力,在哮喘管理的各个阶段,评估、治疗和监测,有效实施全程管理。

哮喘管理取得进步仍需长足努力

会上,林江涛教授做了「我国哮喘的管理现状及未来工作的挑战」的主题报告。中国哮喘联盟自 2005 年成立以来,联合国内相关行业组织,聚集广大专家、学者、医护人员、媒体开展了大量的哮喘防治工作,我国哮喘防治工作取得了一定成绩。

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图2「2019 世界哮喘日」新闻发布会上林江涛教授做主题报告

2007—2008、2015—2016 年两次全国多中心调查结果显示,我国 2016 年城区哮喘总体控制率为 28.5%,其中,曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在 2016 年调查中哮喘控制率为 39.2%,较 2008 年 (28.7%) 有较大程度提高。2016 年调查中哮喘发作急诊就诊率为 22.3%,曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在 2016 年调查中这一比例为 18.2%,较 2008 年 (33.9%) 明显降低。但与发达国家以及指南的要求相比,我国哮喘防治依然面临巨大的挑战,如 2004 年 TRAC 调查结果显示加拿大哮喘控制率为 47%,2005 年美国 REACT 调查结果显示美国哮喘控制率为 45%。

「我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查(CARN-2015-02)」研究回顾性调查了 2013—2014 年呼吸内科总住院人数及因哮喘急性发作住院人数,结果显示:共 6480 例次患者因哮喘急性发作入院,占同期呼吸内科总住院人数的 3.14%。与以往报道的 5.6% 和 6.3% 相比,哮喘发作住院比例明显降低。

全国 29 个省、自治区、直辖市的 29 家三级甲等医院 2013—2014 年间因哮喘急性发作住院患者的回顾性分析结果显示,哮喘急性发作住院患者病死率为 0.25%,机械通气患者病死率为 2.7%,显著低于国外文献报道。国内此类研究相对较少,熊玮等曾报道了 2007 年重庆 14 家医院因哮喘急性发作入院的 570 例患者病死率为 0.7%。谢华等报道了 2009—2014 年 1327 例哮喘住院患者,病死率为 1.2%,其中非机械通气者的病死率为 0.2%。

「我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查(CARN-2015-02)」共纳入 3240 例患者, 男性 1 369 例 (42.3%), 女性 1 871 例 (57.7%).41.5%(1 346/3 240)。患者在入院前 1 年之内曾因哮喘急性发作住院治疗或急诊就诊, 仅 28.0% (907/3 240) 的患者在入院前规律应用哮喘治疗药物。共有 73 例 (2.3%) 入住重症监护室 (ICU), 并应用机械通气。所有患者住院费用中位数为 9045 元, 其中药品费占 52.1%, 辅助检查费占 27.6%, 治疗费占 9.6%。药品费中, 哮喘治疗药物费用仅占 22.7%, 而抗菌药物占 44.0%。住院费用随着哮喘急性发作严重程度的增加而增加, 入住 ICU、应用机械通气、合并肺炎及入院前 1 年内有因哮喘急性发作住院或急诊就诊史患者的平均住院费用更高。

「全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查(CARN-2015-01)」结果显示, 82.5% 的哮喘患者在上次经历哮喘发作时有明确的征兆,发生频率最高的三个症状为咳嗽(60.5%)、胸闷(58.8%)、气促(54.8%)。哮喘发作的中位时间为 2 小时,平均时间 90 小时。因此,充分的教育哮喘患者识别哮喘发作的征兆,并在征兆出现到发作的时间窗内给予必要的干预,从而预防或减少哮喘的发作,或减轻哮喘发作的严重程度。

正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一,可有效预防和减少哮喘发作次数,是客观判断哮喘病情最常用的手段。但 2016 年调查中仅 10.1% 的患者使用过峰流速仪,曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在 2016 年调查中峰流速仪使用率为 17.9%,稍低于 2008 年调查的 21.8%。2016 年全国城区门诊哮喘患者峰流速仪使用率较 2008 年没有明显改善,且在未使用峰流速仪原因中,医生未介绍占 65.2%,提示呼吸专科医师在患者教育中有提升的空间,进一步加强呼吸专科医师的哮喘管理培训,转变观念,从而推动哮喘管理工作。

哮喘全程管理:诊断、治疗、随访

南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)的殷凯生教授结合五十载临床工作经验,做了「哮喘的全程管理: 诊断、治疗和随访」的主题报告。殷凯生教授告知大家哮喘与其他慢性病相比,有哮喘发病年龄更早,伴随患者的时间更长的特点。

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图3「2019 世界哮喘日」新闻发布会上殷凯生教授做主题报告

正确诊断哮喘需要首先了解典型的哮喘症状和体征:1.  反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽;2.  发作时,双肺可闻及散在或弥漫性呼气相为主的哮鸣音;3.  可逆性:上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。其次需要哮喘实验室辅助检查:1.支气管舒张试验阳性;2.支气管激发试验阳性;3.呼气流量峰值(PEF)平均昼夜变异率>10%,或周变异率>20%。此外哮喘诊断需要进行鉴别诊断,如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管扩张、支气管炎、心脏病变、上气道阻塞病变、变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病。

哮喘治疗的目标就是控制哮喘症状,维持正常活动水平,减少未来急性发作、固定气流受限和药物引起的副作用。哮喘治疗要以患者病情严重程度和控制水平为基础,选择相应的治疗方案。应为每例初诊患者制订书面的哮喘防治计划,定期随访、监测,并根据患者控制水平及时调整治疗,以达到并维持哮喘控制。「支气管哮喘防治指南」明确指出:哮喘治疗需要规律的长期治疗,当哮喘症状得到控制并维持至少 3 个月,且肺功能恢复并维持平稳状态,才可考虑降级治疗。如降级过度或过快,即使症状控制良好的患者,其发生哮喘急性发作的风险也会增加。完全停用糖皮质激素有可能增加急性发作的风险。

哮喘管理的关键一步就是坚持随访。在患者达到哮喘控制后,必须持续随访监测,以维持哮喘控制,并确立治疗的最低级别和最小剂量,以便最大限度降低费用,提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。哮喘患者可以使用 ACT 问卷评估哮喘控制水平,在急性发作后必须在 1 周内随访 1 次。通过科学全程管理,哮喘病是可防可治的。

重症哮喘治疗取得重大突破

上海交通大学附属第一人民医院的周新教授做了「重症哮喘治疗进展」的主题报告。重症哮喘的住院和急诊就医频率明显增加,卫生资源消耗巨大。重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因。「重症哮喘诊断与处理中国专家共识」指出:重症哮喘是指在过去的一年中,需要使用全球哮喘防治创议 (GINA) 建议的第 4 和 5 级哮喘药物治疗,才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」的哮喘。

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图4「2019 世界哮喘日」新闻发布会上周新教授做主题报告

重症哮喘诊断和评估的四个步骤:第一步: 明确哮喘诊断;第二步: 明确是否属于重症哮喘;第三步: 明确影响哮喘控制的共患疾病和危险因素;第四步: 明确重症哮喘的表型,实现个体化治疗。重症哮喘的处理需要从以下几点入手:

1、患者教育与管理:提高患者的治疗依从性,掌握吸入装置的使用方法,提高自我管理水平。

2、环境控制:有效避免过敏原,减少或避免空气中有害刺激因子,戒烟。

3、心理治疗:认知重建、疏导疗法、家庭心理疗法或抗焦虑或抗抑郁药物。

4、药物治疗:患者根据医生指导规范用药。

重症哮喘发作的处理应该注意以下事宜:急性发作期的医院内支气管舒张剂治疗最佳给药途径是持续雾化吸入(高流量氧驱动或射流雾化);重症哮喘发作应联合吸入短效β2 激动剂和抗胆碱能药物;适时、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重症哮喘发作的重要措施;危重症哮喘发作应做好机械通气的准备。

随着科技不断进步,重症哮喘的新型治疗药物如生物靶向药物:针对高 Th2 表型患者的生物靶向治疗药物是哮喘新药开发的热点之一,如抗 IgE 单抗、抗 IL-5 单抗、抗 IL-13、IL-4 单抗等。

支气管热成形术(bronchial thermoplasty,BT)是一种支气管镜下进行的非药物治疗支气管哮喘(哮喘)的方法,建立在气道平滑肌 (airway smooth muscle,ASM) 增生导致支气管平滑肌收缩和哮喘急性发作的因素之上,通过射频消融的方法削减增殖和积聚的气道平滑肌,以达到阻断气道平滑肌介导的支气管收缩反应,降低气道高反应性,从而改善哮喘症状,减少急性发作,对改善哮喘的整体控制水平和预后,降低医疗成本有着重要的意义。患者选择是 BT 治疗成功的前提,并影响 BT 的近期安全性和远期疗效。

哮喘诊疗技术焕生机

1、FeNO 检测临床广泛运用

近年来,以 GINA 为代表的多部指南对哮喘的炎症本质提出了明确的阐述和定义。医学界虽然不断尝试新的控制气道炎症的药物和给药途径,但对气道炎症评估和监测的手段仍不完善。呼出气一氧化氮(FeNO)是一项反映气道 Th2 通路过敏性炎症的生物标记物,该检测技术特别在哮喘患者的炎症评价,支持诊断和管理中获得广泛应用,美国、西班牙、德国、日本、韩国、英国等国家先后将其列入指南。由林江涛教授牵头,国内数十位知名教授的共同参与,2015 年 5 月发表的「无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识」,是继欧洲和美国之后,亚洲第一个国家发表 FeNO 相关的检测方法和临床意义的共识。目前全国已超过超过千家家医院装机使用。

2018 年,GINA 不仅将高 FeNO 列为哮喘急性发作的独立危险因素;其「难治性和重症哮喘指南」还将 FeNO 列为判断重症哮喘表型的重要指标之一,并建议使用 FeNO 预测患者抗 IgE 治疗的反应性,推荐在减/停 OCS 之前监测 FeNO。相信随着学术活动推广及临床运用,呼出气一氧化氮(FeNO)检测的方法学、质量控制、结果判读以及临床应用等方面,这项技术将更好地应用到临床。

2、支气管热成形术蓬勃发展

由林江涛教授组织编写的《支气管热成形手术操作及围手术期管理规范》于 2017 年 3 月 12 日在《中华结核和呼吸杂志》上发表(2017 年第三期)。这是国际上首部全国性的 BT 规范,是中国 BT 技术发展的里程碑。

经过几年的学术推广和临床运用,截至 2019 年 4 月 24 日,支气管热成形术已在全国 26 省市开设 93 家中心,病人累计 665 例,手术次数累积 1505 例次,中国 BT 手术例次在全国范围内仅次于美国。中日友好医院林江涛教授团队于 2014 年 3 月实施首例支气管热成形术,目前团队已完成 101 例,292 例次支气管热成形术手术,为国内及亚太地区开展手术病例最多的医院。

3、靶向治疗开新篇

过敏体质是影响哮喘控制的危险因素之一。造成哮喘控制不佳的原因有很多方面,包括依从性差、过敏原暴露、呼吸道感染、空气污染以及上气道病变等。其中研究发现,我国 2/3 的哮喘属于过敏性哮喘。

IgE 是过敏性气道炎症的核心,奥马珠单抗是一种重组人源化抗 IgE 单克隆抗体,奥马珠单抗将有助于改善中重度过敏性哮喘患者的生活。全球首个哮喘靶向治疗药物奥马珠单奥马珠单抗是抗 IgE 人源化单克隆抗体,可靶向结合 lgE,从源头阻断过敏反应,是国内唯一获批用于 ≥ 6 岁经 ICS 和 LABA 治疗后仍不能有效控制的中重度过敏性哮喘患者的突破性靶向生物制剂,在改善哮喘控制的同时还能改善伴随的其他过敏疾病,如过敏性鼻炎、荨麻疹、特应性鼻炎等。

全体参与  全程管理控制哮喘

中国哮喘联盟自 2005 年成立以来,组织指导各地医院积极开展哮喘知识讲座、义诊咨询、哮喘联谊会,并加强基层医生培训,开展医生教育近 500 场,逾 10 万人次专科医师受益,先后向患者免费发放哮喘防治科普手册逾 200 万册。

林江涛教授介绍:「中国哮喘联盟通过微信号 china-asthma 传播哮喘防治知识,目前已有会员近两万名会员。哮喘防控需要全社会的参与,国家政策指导,治疗纳入医保;行业机构推动医生规范化诊治水平;媒体宣传普及哮喘防治知识;患者加强自我管理意识,接受正规治疗,科学用药。我相信哮喘的急性发作会大大降低,因哮喘导致的误工误学会大大降低,患者的生活质量也会大大提高,我们全社会共同参与,全程管理,实现哮喘的控制」。

虽然哮喘不能根治或者说不能治愈,但是能够达到长期良好的控制,不影响正常生活。「控制是所有慢病管理的目标,但不得不说,我们所讲的哮喘控制是一个很高的境界。首先是没有日间症状;二是没有夜间症状;第三是日常活动不受限制;第四是不需要服用缓解哮喘的药物,只需用平时的维持药;第五是肺功能正常;第六没有急性发作。达到这六条,我们可以认为哮喘患者达到了哮喘控制。」林江涛教授指出,达到这六条,患者完全可以确信自己是一个正常人,他应享受正常人所有的权利,包括参加体育锻炼这种权利。

主要专家介绍

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林江涛教授

中日友好医院呼吸内科主任,主任医师,二级教授,博士研究生导师。享受国务院特殊津贴。

兼任:北京医学会呼吸病学分会主任委员;中国医师协会呼吸医师分会第二届、第三届会长;中国老年医学学会呼吸病学分会副会长兼哮喘学术工作委员会主任委员;全国医师定期考核呼吸内科专业编辑委员会主任委员;中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会主任委员;全球哮喘防治创议(GINA)理事会成员

(Board of Directors);中华医学会呼吸病学分会哮喘学组第六、七、八届组长,中国哮喘联盟总负责人;全国哮喘研究协作组负责人;《中华哮喘杂志(电子版)》总编辑;《Lancet Respiratory Medicine 中文版》主编;《中国呼吸和危重病监护杂志》总编辑;《中华结核和呼吸杂志》副总编辑;《国际呼吸杂志》副总编辑;《中国实用内科杂志》副总编辑、《Chest 中文版》副总编辑。

十多年前发起成立了中国哮喘联盟,组织实施了哮喘规范化诊治的全国巡讲以及哮喘患者和公众的防治知识普及工作。领导实施了「全国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查」(China Asthma and Risk factors Epidemiologic investigation,CARE 研究)。成立了涵盖全国大陆地区 30 个省市的全国哮喘研究协作组和中国哮喘数据中心(China Asthma Research Network, National Asthma Data Center),初步建立全国性哮喘监测及防治网络。

2004 年获首届中国医师奖、2008 年获卫生部突出贡献中青年专家称号。2011 年共同申报的「哮喘的发病机制及规范化治疗」获国家科技进步二等奖。2015 年获得「全球哮喘防治创议大使奖(GINA Ambassador Award)」。

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殷凯生教授

南京医科大学第一附属医院呼吸科主任医师,二级教授,博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴。

兼任:中西医结合学会呼吸专业委员会顾问兼江苏省名誉主任委员;《中华哮喘杂志电子版》副总编辑、中国哮喘联盟总负责人。

获得「首届中国呼吸医师奖」、「中国医师奖」、「江苏省突出医学成就奖」「全国优秀科技工作者」、「全国卫生战线先进个人」等荣誉;主持国家和部省级科研项目 25 项、主编医学专著 36 部,在国内外发表医学论文 568 篇;获得国家图书奖和国家科技进步二等奖各 1 项、省科技进步一等奖和二等奖各 1 项、三等奖 4 项;主要研究方向为支气管哮喘的基础与临床研究。参加了我国哮喘、咳嗽等指南和专家共识的撰写与审定。

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周新教授

上海交通大学附属第一人民医院呼吸科学科带头人、二级教授,博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴专家。

兼任:中华医学会呼吸病学分会副主任委员、呼吸学会哮喘学组组长,中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会副主委、中国哮喘联盟总负责人。中国医师协会呼吸医师分会常委,国家卫计委抗生素临床合理应用核心专家。任上海医师协会呼吸内科医师分会会长、上海医学会呼吸学会前任主委、内科学会副主委。上海呼吸内科医师规范化培训考核专家组组长,美国胸科医师学院资深会员(FCCP)。任《CHEST(中文版)杂志》、《中国呼吸与危重症杂志》、《中华哮喘杂志(电子版)》、《上海医学杂志》副主编。

编辑: 马腾

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