胸闷、气短3个月后出现胸腔积液一例

2006-08-02 00:00 来源:丁香园 作者:wky1973 等
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本病例由丁香园网友wky1973提供。

患者,男性,30岁。胸闷、气短3个月。

患者3个前无诱因出现活动后气短,逐渐加重,无低热盗汗,无咳嗽、咳痰,无胸痛,双下肢无浮肿,于当地医院行X线检查,发现右侧大量胸腔积液,胸穿抽出淡黄色液体900ml,并给予抗结核治疗35天,并多次胸穿治疗,病情未见缓解;于某市二院发现右锁骨上淋巴结肿大,活检病理为纤维增生;后转至某医大二院抗炎治疗30天,效果不佳;又至胸科医院抗结核治疗20余天,仍未见好转,病来右侧行20余次胸穿,每次最少500ml。近来出现心包积液,左侧又出现积液,左侧胸穿抽出混浊液体750ml。

网友[xf4652]:

单从病史和CT表现上看,患者癌性胸水的可能性很大。

支持点:
1、胸水量大,增长快。
2、有淋巴结肿大表现。
3、最近出现心包积液,可能为心包转移癌了。

不支持点:
1、患者无发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等肺癌表现。临床中有些患者可以没有任何症状,发现时已经是晚期了。
2、胸水为淡黄色,这点可以解释,只要癌组织未破坏胸膜上的血管,就有可能为黄色胸水。
3、淋巴结病理为纤维增生,癌细胞转移到淋巴结。癌细胞淋巴结转移,首先有淋巴结周围的淋巴滤泡增生,可以在淋巴结中找到癌细胞,一般不表现为纤维增生。但是在临床实际工作中,由于操作的原因,可能活检时取的组织为未被癌细胞侵袭的那部分,因此不能完全肯定病理的结果,这种情况我也碰到过,穿刺活检时无癌细胞发现,结果肺泡灌洗液中找到了癌细胞。

网友[寻常百姓]:

从患者的起病情况,症状体征及肺部CT ,还有诊治经过来看,患者抗结核治疗效果不明显。
1、虽然这位患者是青年男性,也应考虑患者存在结缔组织病,如SLE,RA,进行性系统性硬皮病,皮肌炎,白塞病等疾病,肺部是结缔组织疾病最常受累的脏器之一,由于患者的病史提供也不是很完全,不知风湿免疫方面的指标查了没有,如RF,ENA谱,ANA抗体,ESR,C3,C4及IG,ANCA ,没有的话建议查查。
2、考虑一下消化系的疾病如炎症性肠病(克隆病。溃疡性结肠炎),不仅表现为消化系统的疾病,也可有全身系统地损害包括肺部的损害。
3、特别强调一下肝脏疾病引起的肝性胸水:
肝性胸水在晚期肝病患者发生率较高,多数患者经积极治疗后仍反复出现,且目前仍无特效治疗措施。肝性胸水多为澄清的漏出液,偶见血性胸水。目前其发病机制尚未完全阐明,可能是多因素的结果。

诊断 有明确的肝硬化腹水者诊断肝性胸水较容易,对于无腹水的肝性胸水诊断相对较困难。很多患者常因胸闷、气促、呼吸困难而就诊呼吸科,应详细询问病史及体检,找出肝硬化或其他肝病的证据,排除肺、胸膜、心脏、肾脏疾患及其他原因引起的胸水。因此有基础肝病及胸腔积液,并排除胸部原发疾病所致积液即可确立诊断。

肝性腹水可有呼吸困难、咳嗽及腹部疼痛,有胸水后可进一步导致呼吸窘迫。除常规采集病史及查体外,放射影像学检查常可排除纵隔、肺部或胸膜原发疾患。多普勒对门静脉系统检查是必要的,尤其是需要行门静脉系统分流术者。

合并有门静脉高压的胸水多为漏出液。一般细胞数不高,总蛋白浓度≤25 g/ L ;血清与胸水白蛋白梯度> 11 g/ L,诊断性胸腔穿刺术可明确肝性胸水诊断,且可排除18 %的肝硬化并胸腔积液者。因此,常规的胸腔积液检查对评价肝性胸水性质很重要,但单独应用时其诊断价值有限。

如果考虑有恶性病变而细胞学检查又未能确诊者,则有必要行胸腔镜检查和胸膜活检。
无论有无腹水,自发细菌性胸膜炎均可发生于肝性胸水患者。与自发细菌性腹膜炎相比,自发细菌性脓胸则较少。肝硬化腹水患者并发胸膜炎的诊断标准有:1)胸水细菌培养阳性;2)多形核细胞计数> 500/ mm3;3)相对于血清,其白蛋白梯度> 11 g/ L ;4)胸片未提示肺炎征象及邻近脏器的感染。

治疗要注意:
1、一般治疗 主要强调原发病的治疗,着重改善肝功能、卧床休息、保肝、营养支持、输白蛋白、血浆及氨基酸,限制水钠的摄入,利尿剂的应用等。通过以上治疗,很多患者的胸水明显减少或消失,但往往随着肝脏原发病的恶化而复发。
2、治疗性胸腔穿刺术 对一般治疗措施无效,而胸水量大、影响呼吸循环功能的患者,可考虑采用胸腔穿刺放液缓解患者的呼吸困难,但放液不可过多,以免诱发肝性脑病,术后需常规输白蛋白或血浆等扩容。尽管该法较安全有效,但多数学者并不推荐常规使用,除非大量胸水影响呼吸。

网友[wky1973]:

手术过程:2005-07-21 病人在全麻下VATS行右侧胸膜活检、心包开窗术。患者全麻,插管,左侧卧位,常规消毒铺单,右腋中线第7肋间切口1.5cm,置入胸腔镜,前胸部切口长约5.0cm,经第5肋间入胸。吸出淡黄色胸水约2000ml,探查:脏层及壁层胸膜均明显增厚,表面光滑,无充血;纵隔面肺组织于心包粘连,分离后进一步探查:心包明显增厚,尤其胸骨后部心包。心包穿刺抽出淡黄色液体,心包切开约0.5cm,缓慢放出300ml胸水,扩大心包切口,直径约5cm。切除部分胸膜及心包送冰冻病理:回报为异型小圆细胞浸润,待术后病理分型。

患者术前于外院反复胸穿均未见阳性结果。

术后病理为:恶性胸膜间皮瘤。


编辑:西门吹血

编辑: ache

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