过敏性肺炎（HP）是患者吸入其预先已经致敏的抗原，所造成的一种弥漫性肉芽肿性肺疾病。浴盆肺是HP患者越来越常见的一种类型，其发生多与患者的洗澡水受到污染，致使其吸入了含有鸟-胞内分枝杆菌复合体（MAC）微生物的水雾相关。
来自美国马萨诸塞州波士顿市Beth Israel Deaconess医疗中心内科的Colin T. Phillips博士等在近期的Chest杂志上报告了一例继发于浴盆肺（hot tub lung）的高钙血症患者，有一定的临床意义，与大家共享：
病例报告
患者为男性，70岁。因渐进性呼吸困难9个月而入院。既往有继发于高血压病的3期慢性肾脏病病史。自本次入院前的9个月开始，逐渐出现渐进性劳累性呼吸困难，并伴有轻微的休息时呼吸困难。患者从不吸烟，但因其来自新英格兰的农村家庭，所以有马匹，干草，和发霉物品接触史，并经常使用浴盆洗热水澡。而且，为了缓解其呼吸困难症状，患者近期使用浴盆泡澡的频率明显增加。
该患者就诊时已存在低氧血症，在吸氧浓度为2升/分钟时，其氧饱和为96%。查体显示患者肺部有弥漫性的吸气性爆裂音。但无肢体水肿或杵状指。
初次实验室检查显示，其血液白细胞计数为6400/mL，钙水平10.7mg/dL，基线肌酐水平为1.9mg/dL。胸片显示其双肺有弥漫性的磨玻璃样影（图1）；胸部CT平扫，进一步证实其肺部存在网状和毛玻璃样阴影，以及多发性的小结节（＜7mm，图2）；而且，病变以肺外周和上叶为主。
图1.初始胸片可见双肺有弥漫性的磨玻璃样阴影，并且肺纹理增多。
图2 .主动脉弓（A）和隆突水平（B）的胸部CT扫描图像。明确显示肺间质密度增加，并有轻微的毛玻璃样阴影和多个小的（＜7mm）肺结节。
患者的血钙水平，最终升至最高的11.9mg/dL。而其他实验室数据显示，其甲状旁腺激素水平为15pg/mL，属低至正常水平；25羟基维生素D水平为30ng/mL，白蛋白为3.5g/dL，磷为4mg/dL。二羟基维生素D（OH2-D）水平为76pg/mL（正常范围18-72pg/mL）。其它实验室检查结果见表1。
表1 .基线、就诊、住院、及治疗后随访时的血液检验结果
表注：ACE=血管紧张素转换酶；EGFR=肾小球过滤率；PTH=甲状旁腺激素；PTHrP=甲状旁腺激素相关肽。基线值为就诊前8个月所测。治疗后为治疗后1个月时所测。
为稳定病情，该患者先接受了静脉输液治疗，然后通过电视胸腔镜手术，进行了右肺上、中、下叶的楔形活检。
肺组织病理显示，病变为大量非坏死性、轻度至中等成形的肉芽肿，其细菌，真菌，分枝杆菌检查均为阴性（图3）。这些病理结果与过敏性肺炎（HP）的诊断最相符合。而支气管肺泡灌洗液和活检组织培养，最终均发现了MAC微生物生长。随后的独立评估，也证实了患者家中的水内存在MAC微生物。
图3.肺楔型切除组织切片。显示弥漫性，中度成形的，非坏死性肉芽肿，这些肉芽肿在一定程度上以气道为中心分布，符合浴盆肺的特征（苏木精-伊红染色）。原图放大3 2倍（A）和原图放大320倍（B）
因此，根据上述的各种表现，该患者可确诊为浴盆肺。
随后患者接受了泼尼松（60毫克/天）治疗，其高钙血症也迅速缓解。随着患者临床和影像学异常的明显缓解，其泼尼松治疗也于3个月内逐渐停止。而且，在停用泼尼松治疗1个月后，其血钙水平仍保持在正常范围。
讨论
根据作者报告，该患者为首例经过证实的，继发于和HP相关的OH2-D水平增高的高钙血症病例。而通常情况下，继发于肉芽肿性疾病的高钙血症多见于结节病患者。
结节病患者的肉芽肿多为互不相连，且成形良好的间质性肉芽肿，其内常含有经过激活、且可表达1-a-羟化酶的巨噬细胞。该种羟化酶可将维生素D转化为其活性形式的OH2-D，并最终导致高钙血症的发生。
肉芽肿性疾病的1-a-羟化酶表达，通常是不受节制的；而血钙水平的升高，则可抑制患者甲状旁腺激素的分泌。
在组织学上，结节病性肉芽肿大多表现为沿着淋巴管分布，且成形良好的非坏死性肉芽肿。这与典型HP患者的组织病理学有明显的不同。通常，典型HP患者的肉芽肿为大体成形的非坏死性肉芽肿，其体积较小，边界不清，常沿着肺间质的走向排列，并呈细支气管中心性分布。
此外，相对于其他原因的过敏而言，典型浴盆肺的组织病理，多表现为从大体成形到良好成形的较大肉芽肿。
尽管与HP相关的肉芽肿，和结节病或其它肉芽肿性疾病患者的肉芽肿，在组织学上可有明显的不同，但对于那些继发于肉芽肿患者的高钙血症而言，不同肉芽肿导致患者OH2-D水平增高的机制都是一样的。其共同途径，都是通过激活巨噬细胞而形成可产生OH2-D的肉芽肿。
除上述外，据报告可引起高钙血症的其他肉芽肿性疾病，还包括肺结核，麻风，和肉芽肿性血管炎等。此外，虽然先前有报告推测，一例患者的高钙血症可能是继发于其“农民肺”，但该例患者的诊断最后没有得到证实，而且其高钙血症的发生机制也未能予以阐明。
相关文献表明，MAC疾病的严重程度和临床表现，根据所感染的鸟-胞内分枝杆菌的种类不同，而有很大的差异。迄今为止，鸟-胞内分枝杆菌导致浴盆肺发生的确切机制仍不清楚。
但浴盆肺患者的临床特点和影像学表现，及其病情在避免相关接触和泼尼松治疗后可好转的特点，均提示其为过敏性机制，而非感染性疾病。而且，浴盆肺患者使用抗微生物治疗，也没有明显、或额外的益处。
对于本文的患者而言，其不但需要避免继续的热水浴，而且患者的高钙血症也达到了需要治疗的程度。泼尼松可抑制那些与肉芽肿形成相关的炎症过程，从而减少患者的肉芽肿负担。此外，其还能降低患者1-a-羟化酶的活性，进而降低其OH2-D水平。因此，该药可以通过上述2种途径，来纠正患者的高钙血症。
本例患者展示了浴盆肺患者肉芽肿的特点，即：其合并HP者更常见，患者可有1-a-羟化酶活性增加，OH2-D水平升高，以及高钙血症。而且，此类患者可通过糖皮质激素对其进行成功治疗。
