分期修订
《指南》采用了2009年国际肺癌研究学会(IASLC)推荐的最新TNM分期系统。该分期系统纳入分析的NSCLC病例数达68463例,修订主要体现在T分期和M分期中,N分期无变化,具体包括:①肿瘤≤7cm为T2,>7cm为T3,同时将T1和T2各分为a、b两个亚组,即T1a≤2cm,T1b>2cm且≤3cm,T2a>3cm且≤5cm,T2b>5cm且≤7cm;②原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4降级为T3,同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M降级为T4;③恶性胸水或恶性心包积液由T4升级为M1a,远处转移变更为M1b。总体分期也相应更新,T2aN0M0和T2aN1M0分别由ⅠB、ⅡB期变更为ⅡA期,T4N0~1M0由ⅢB期降级为ⅢA期(见上图)。
新的TNM分期系统更好地体现了不同期别的预后差异,但因其主要建立于回顾性分析的基础上,对预后的影响尚需后续研究的进一步验证。
早期NSCLC的治疗
手术切除 根治性手术是早期NSCLC患者的首选治疗手段,但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术,若能行根治性放疗或局限性手术切除,可提高其5年生存率。因此,《指南》推荐,对于Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者,可行根治性放疗或局限性手术切除(2A类推荐),并对手术和放疗原则进行了限定。其中,局限性手术切除包括肺段切除术(首选)或楔形切除术,仅用于三类特殊人群:①可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术;②周围型结节≤2cm,并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改变≥50%中的一项;③影像学随诊证实肿瘤倍增时间≥400天(2B类推荐)。
辅助治疗 《指南》进一步明确了术后辅助治疗的应用人群。《指南》不再推荐将辅助化疗作为ⅠA期及非高危ⅠB期患者的治疗选择。ⅠA期术后切缘阳性的患者实际上仍属于早期,二次切除成为首选的治疗方式,直接同步化放疗仅作2B类推荐,无论手术还是化放疗后均不再建议行辅助化疗。对于ⅠB期切缘阳性的治疗以及Ⅱ期的辅助化疗,《指南》无更新。
高危ⅠB在原有基础上新增了肿瘤>4cm、脏层胸膜受累、Nx(无法评价淋巴结状态)三项。根据CALGB9633研究的亚组分析结果,《指南》建议对肿瘤>4cm的人群进行术后辅助化疗。脏层胸膜受累提示手术切缘距离肿瘤偏近,可能导致切除不充分,而Nx则提示淋巴结可能清扫不足,该二人群的复发风险高于非高危ⅠB期患者,因此建议予以辅助化疗,但是《指南》并未提供高级别的循证医学证据。
对于有不良因素(淋巴结清扫不充分、淋巴结囊外侵犯、多站淋巴结阳性以及切缘不足)并且切缘阴性的ⅡA、ⅡB期患者的同步放化疗,由于专家组意见分歧较大,《指南》中推荐级别降为3类。
T3Ⅱ期的治疗 《指南》中T3Ⅱ期的概念有所拓展,包括了>7cm的肿瘤、同一肺叶卫星结节(原属于T4)以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的T3。T3>7(肿瘤>7cm)、T3satell(同一肺叶中有分开的结节)的治疗模式为完全性切除+术后辅助化疗。对于侵犯胸壁、纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌,如果术前评价为可切除,首选肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。如果术前评价为不可切除,首选同期放化疗,2~3个周期化疗和40Gy放疗后重新评估手术切除可能性,如果可切除则行手术,如果不可切除则继续放化疗。
局部晚期NSCLC的治疗
局部晚期NSCLC主要指ⅢA期、ⅢB期肿瘤,包括侵犯胸壁、接近气道或纵隔重要脏器(T3~4),N2或N3站淋巴结阳性,以及肺上沟瘤和孤立肺结节。
ⅢA期的治疗 ⅢA期NSCLC具有手术根治的可能,多学科综合治疗仍然为推荐治疗模式,《指南》更新也集中于探讨最佳治疗模式。
对T4N0~1ⅢA期患者,首先应由有经验的外科医生评价手术可能性,对可切除肿瘤的首选治疗手段为手术(1类推荐),也可选择术前行新辅助化放疗或化疗(2A类推荐),以达到降期及减少潜在微转移、改善无病生存的目的。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,推荐术后放疗和含铂方案化疗。
N2淋巴结阳性包括两类,一为“偶然性”N2阳性,即术前未发现而在术后病理检查中发现阳性;另一为术前即已评价为N2阳性。对于“偶然性”N2阳性者,仍然推荐术后辅助化疗序贯放疗,因为局部复发是其最常见的复发模式,放疗应尽早开始,实际上部分中心的术后放疗照射野包含了切缘以减少局部复发。基于此,《指南》将原术后“纵隔放疗”中的“纵隔”二字删除,改为“术后放疗”。对于术前即已评价为N2阳性者,《指南》重新阐述了T3N2M0的治疗,对T3>7仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估,而对其他T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗,不再中途进行手术可能性评估。研究已证实,对N2阳性的NSCLC,诱导化放疗后外科切除不能提高总生存率,亚组分析显示,接受肺叶切除者生存优于直接同步化放疗,但全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗。因此,《指南》不再推荐对这部分患者考虑手术。
ⅢB期的治疗《指南》采用了新TNM分期系统,对ⅢB期NSCLC的表述也有了相应更新,主要包括:可切除不伴卫星灶的肿瘤(T3~4N0~1M0)进入ⅡB或ⅢA期,伴胸腔积液的肿瘤进入Ⅳ期,不伴胸腔积液、不可切除的肿瘤以及N3肿瘤仍为ⅢB期,这四部分的处理与2009版NCCN指南基本一致。原可切除伴卫星灶的NSCLC,根据卫星灶所处肺叶不同分别进入ⅡB、ⅢA或Ⅳ期,其治疗见肺结节部分。
肺上沟瘤的治疗 肺上沟瘤位置较为特殊,因此被单独列出。肿瘤若直接侵犯脊柱或椎管、臂丛神经上干(颈8或以上)或包绕锁骨下动脉为T4,而无上述证据时则为T3。由于T3或T4有时难以区分,所以2009版NCCN指南未将二者区别对待。但实际上,T3期肺上沟瘤是明确可切除的,因此,《指南》对这部分肿瘤单独列出了治疗流程,即同步化放疗后行手术切除,并序贯辅助化疗。T4期肺上沟瘤则被分为可能切除和不可切除两组,后续的治疗流程与2009版NCCN指南一致。
肺结节的处理 肺内的转移性结节虽称之为“转移”,但与恶性浆膜腔积液或其他脏器转移相比,预后明显不同,可手术切除,有治愈的可能。根据新分期系统,《指南》将肺内的转移性结节细分为三种:与原发灶同一肺叶(T3)、同侧肺但不同肺叶(T4)以及对侧肺内转移(M1a),并分别提出了治疗原则。
对于前二者,如果原发灶可切除,《指南》推荐行手术治疗,对术后切缘阴性者行辅助化疗,对切缘阳性、能耐受者建议行同步化放疗。对于对侧肺内转移,《指南》推荐了两种治疗模式。一为术前行新辅助治疗(包括诱导化放疗或诱导化疗),术后切缘阴性者可观察,或根据患者对术前化疗的敏感性和耐受性选择辅助化疗方案;切缘阳性者若术前未行放疗,术后应先行放疗,否则进行挽救化疗。另一为直接手术治疗,对术后切缘阴性者行辅助化疗,切缘阳性者则行同步化放疗序贯化疗。对于孤立性肺转移,如果原发灶和转移灶均可治愈,《指南》推荐均按原发癌分别进行处理。
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