复发和转移性NSCLC的治疗
由于恶性胸腔积液或心包积液的治疗和预后与晚期NSCLC更加接近，因此新TNM分期系统将其列为Ⅳ期，其处理原则也与步更新。
孤立脏器转移
众多研究证实，孤立的脑转移可以从手术中获益，加用全脑放疗（WBRT）能延长总生存期，因此《指南》将手术切除脑转移灶+WBRT列为1类推荐。一项荟萃分析显示，对于有1～3个脑转移灶的患者，WBRT后加用立体定向放射放疗（SBRT）可以延长总生存期，但有可能增加神经系统损伤，这方面证据尚不充足，因此《指南》将WBRT后加用SBRT仅作为2B类推荐。对于不能接受脑转移灶手术的患者，仍然推荐给予SBRT±WBRT（2A类推荐）。
孤立的肾上腺转移约占肺癌病例的33%，关于是否可先行转移灶切除，专家组分歧较大，因此《指南》仍作为3类推荐。另外，由于放疗（三维适形放疗或SBRT）或射频消融对于不能手术的早期肺癌可以带来积极的生存获益，因此《指南》对肾上腺转移灶的处理由“切除”改为“局部治疗”，即除手术之外尚可选择放疗或射频消融等治疗方法。
对于解剖学上可切除但由于其他原因无法手术的患者，《指南》建议采用SBRT处理原发灶，但由于尚缺乏高级别的临床证据，因此仅作为2B类推荐。对于解剖学上不可切除者，《指南》无更新。
一线治疗
近年来，随着诸多临床研究结果的公布，Ⅳ期NSCLC一线治疗的选择范围明显扩大。《指南》根据患者体能状况（PS）对一线治疗做出了相应推荐。
对于PS为0～1的晚期NSCLC有5种推荐：化疗（1类推荐）、对适合人群的贝伐珠单抗+化疗（2A类推荐）、对适合人群的培美曲塞+顺铂（1类推荐）、西妥昔单抗+长春地辛/顺铂（2B类推荐）、对表皮生长因子受体（EGFR）突变者的厄罗替尼（2A类推荐）。在前四条推荐中，《指南》基于研究数据更新对部分适合人群及推荐级别进行了修改，例如，将“无脑转移”从贝伐珠单抗适合人群中去除，明确指出培美曲塞+顺铂不适用于鳞癌患者，西妥昔单抗联合化疗的推荐级别降为2B类。《指南》再次明确推荐对EGFR突变者使用厄罗替尼。已有多项研究证实，EGFR突变者接受吉非替尼或厄罗替尼一线治疗可能获得较好疗效。来自亚洲的IPASS研究显示，EGFR突变者接受吉非替尼一线治疗的疾病进展风险较紫杉醇+卡铂治疗低，但无突变者则相反。
对于PS≥2的晚期NSCLC，《指南》主要有两方面变化。首先，对于PS为2的患者，可选择铂类为基础的两药联合化疗，但应选择性给予足量顺铂，因为这部分人群对化疗的耐受性可能较差。其次，IPASS研究的入组患者中包括了PS=2的晚期NSCLC患者，这部分人群若存在EGFR突变，一线使用吉非替尼仍可获益。另外，日本的一项Ⅲ期研究显示吉非替尼一线治疗获益同样存在于PS为3～4的人群。由于吉非替尼在美国未上市，因此《指南》推荐同类的厄罗替尼一线用于EGFR突变的PS≥2的晚期NSCLC患者。从《指南》看，厄罗替尼适用于EGFR突变的各种PS评分的患者，但数项研究结果显示，KRAS突变的患者不能从EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗中获益，因此《指南》再次强调对于这部分人群应首先考虑厄罗替尼之外的治疗。
维持治疗
由于一线化疗仅持续4～6个周期，后续是观察还是维持治疗成为近年关注焦点之一，诸多的临床试验也应运而生。《指南》根据这些研究结果指出，维持治疗或观察均为可行，并将维持治疗分为两类：①继续维持治疗，指在一线治疗4～6个周期之后，如果无疾病进展，使用至少一种一线治疗曾用药物进行治疗；②换药维持治疗，指在一线治疗4～6个周期之后，若无疾病进展，使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。目前尚无证据支持传统的细胞毒药物可用于继续维持治疗。基于ECOG4599、FLEX、JMEN研究，《指南》推荐的继续维持治疗药物包括：①贝伐珠单抗（1类推荐），但须在4～6个周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗治疗后使用；②西妥昔单抗（1类推荐），但须在4～6个周期顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗后使用；③培美曲塞（2B类推荐），仅针对非鳞癌患者。对于换药维持治疗，《指南》推荐级别均不高：①培美曲塞（2B类推荐），仅针对非鳞癌患者；②厄罗替尼（2B类推荐）；③多西他赛（3类推荐）。前二条推荐证据来自JMEN研究和SATURN研究。多西他赛维持治疗的证据不足，专家组意见分歧较大。
二线治疗
厄罗替尼已被《指南》推荐用于EGFR突变患者的一线治疗，那么失败后治疗方案如何选择，目前尚无高级别的循证医学证据可供参考。由于铂类是治疗NSCLC的主要用药，其疗效明确，轻易放弃会比较可惜。因此，专家组认为一线厄罗替尼治疗进展后可选择含铂的两药联合方案（2B类推荐）。另外，BR.21研究亚组分析显示，EGFR突变患者有可能从厄罗替尼二线治疗中获益，而且获益人群包括PS为3的患者，因此，专家组认为PS=4的患者也可能会从中获益，但仅限于EGFR突变的人群。
培美曲塞二线治疗疗效与多西他赛相当，但不良反应较少，《指南》指出培美曲塞用于腺癌和大细胞癌患者的治疗优于多西他赛。
美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的临床实践指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南。随着最新的非小细胞肺癌（NSCLC）循证医学证据的公布，《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2010版）》（以下简称《指南》）也进行了相应的更新。下面就《指南》的更新作简要概述。
检查及随访
《指南》对这部分的修改不多，主要包括三个方面：①拟行手术的周围型孤立性癌结节，发生淋巴结转移的几率很低，应避免行术前有创检查，因此《指南》推荐对这部分人群首选在术中进行支气管镜检查，但出于谨慎，仅限于IA期（周围型T1abN0）人群；②支气管内镜超声-透壁针吸活检（EBUS-TBNA）已经被证实在疾病分期和纵隔病灶诊断方面具有优势，与CT及正电子发射断层成像（PET）相比具有更高的敏感性和特异性，因此《指南》建议在对Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前的评估检查方法中增加该检查（2B类推荐）；③由于目前尚无有力证据支持PET或脑MRI用于常规随访，因此《指南》不推荐这两项检查用于常规随访。
在新的NSCLCTNM分期系统公布后，2010版《指南》可谓“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”。基于一些高级别的循证医学证据，《指南》推荐了许多新的治疗方式，但仍有相当一部分未达成共识，尚需要更多的临床试验验证和支持。当然，对于《指南》更新，国内学者也应该选择性地接受，在制定中国版指南时参考更多国内研究的证据，以更好地适用于中国人群。
（北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院胸部肿瘤内科 王志杰 王洁）
