本文简略介绍了2011年成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的诊治指南（概述）的更新，新指南以循证医学为依据指导成人LRTI常见问题的处理。新指南涉及的问题包括门诊患者、住院患者的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重（acute exacerbation of bronchiectasis，AEBX）的处理以及预防。
抗生素，CAP，AECOPD，LRTI 2011年欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（The European Society for Clinical Microbiology and infectious Diseases，ESCMID）联合发布了成人LRTI的诊治指南——“Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-Summary”，进一步更新了2005年的成人LRTI的诊治指南。新指南为临床实践中处理成人LRTI的常见问题提供了循证医学证据。
1 LRTI的定义
1.1 LRTI 多为急性病程（病程≤21 d），常见症状为咳嗽，同时伴有至少一条LRTI症状如咳痰、呼吸困难、喘息、胸痛，并除外如鼻炎、支气管哮喘等其他原因的疾病。
1.2 急性支气管炎（acute bronchitis，AB），急性病程，多发生于无慢性基础肺疾病的患者，症状包括咳嗽，可为干咳或伴随其他LRTI的症状并除外其他病因（例如：鼻炎、支气管哮喘）。
1.3 流感 急性病程，常伴有发热，同时常伴以下一个或多个症状：头痛、肌痛、咳嗽、咽痛。
1.4 疑诊CAP 急性病程，咳嗽并伴有至少一个新出现的肺部症状，发热＞4 d或呼吸困难/呼吸急促，并且除外其他病因。
1.5 确诊CAP 诊断同疑诊CAP，同时胸片出现肺部新发阴影，但是在老年患者急性起病并出现肺部阴影需除外其他病因。
1.6 AECOPD 患者多表现为慢性肺疾病基础上呼吸困难、咳嗽或咳痰逐渐加莺并超过每日的变异，以至于需要改变治疗方案。如胸片提示出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为CAP。
1.7 AEBX 患者有支气管扩张基础病变，病程中出现呼吸困难和咳嗽、咳痰逐渐加重，超过每日的变异，并且需要改变常规治疗措施。如胸片提示出现肺部阴影，符合感染征象，则诊断为CAP。
2 背景资料
2.1 关于LRTI病原学新信息 LRTI的病原学无明显改变，多表现为包括病毒在内的多种微生物混合感染。已发现一个新致病菌，即产PVL（Panton-Valentine leukocidin）的金黄色葡萄球菌，常引起重症CAP，目前仍十分少见。
2.2抗生素耐药的发生率和临床意义 对于肺炎球菌属，红霉素最小抑菌浓度（MICs）＞0.5 mg/L预示临床治疗失败。由于红霉素耐药菌的流行导致大环内酯类抗生素治疗肺炎球菌感染效果下降，这也提示CAP的治疗指南需要作出新的修改。足量β内酰胺类抗生素依然是非脑膜炎肺炎球菌感染的有效治疗药物，目前尚没有因青霉素耐药导致三代头孢类抗生素治疗非脑膜肺炎球菌感染失败的报道。足量抗生素应用剂量如下：对于MICs≤8 mg/L的种属，青霉素2g，i.v.Q4 h；头孢曲松1 g，i.v.或i.m.Q 12 h；头孢噻肟2g，i.v.Q4h，肾功能不全患者需要根据肾功能调整剂量。对于阿莫西林耐药菌（MICs 4～8 mg/L）可以选择新型制剂阿莫西林/克拉维酸；对于青霉素MICs＞2 mg/L的菌属口服头孢菌素尤效。氟喹诺酮对于呼吸道病原体有很高的活性，可在确定情况下使用。对于最近曾应用喹诺酮治疗的患者，这类药物不再作为CAP的经验性选择用药。
大环内酯类抗生素对流感嗜血杆菌中度敏感，由于98%的流感嗜血杆菌存在流出泵机制导致大环内酯类抗生素对于流感嗜血杆菌属的敏感性下降。非典型病原体抗生素耐约发生率极低，因此很少出现因抗生素耐药导致临床治疗失败。日本出现了大环内酯类抗生素耐药的支原体肺炎，因此在欧洲也需要进行进一步监测。
社区获得性甲氧匹林耐药的金黄色葡萄球菌（community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aures，CA-MRSA）在CAP中的作用尚不明确。CA-MRSA往往仅对β内酰类抗生素耐药，但应当选择何种抗生素进行治疗尚不十分明确，单独应用万古霉素可能并不是治疗这类肺炎的首选，推荐联合应用可抑制毒素的抗生素如林可霉素或利奈唑胺作为治疗首选。抗生素选择不当可导致体内耐药的发生，这也强调了合理选择抗生素的重要性。关于药代动力学和药效动力学的最新报道，仅有关于应用高剂量左氧氟沙星（750 mg每日一次）治疗假单胞菌和克雷伯菌的报道。
3 门诊治疗
LRTI包含许多疾病，如AB、肺炎、AECOPD。基层医院不进行其他诊断性检查很难将这些疾病区分开来，患者可表现为咳嗽、呼吸困难、呼吸频率增快、发热、胸痛、喘息及听诊异常，无特异性，不同的下呼吸道感染均可出现卜述表现，而且大部分重叠存在，故经验性诊断很重要。
3.1诊断和鉴别诊断 对于吞咽困难的患者出现肺炎表现的时候需要警惕吸人性肺炎的发生，同时可进一步行X线胸片检查。年龄＞65岁的患者如出现端坐呼吸、心尖搏动移位、心肌梗死病史、高血压或房颤则需要考虑左心衰竭。临床低水平血清心钠肽（BNP＜40 pg/ml，或NTpro-BNP＜150 pg/mg）提示左心衰竭可能性较小。出现以下任何一种表现的患者需要考虑肺栓塞：深静脉血栓病史或肺栓塞病史、近四周内制动、肿瘤基础疾病。对于持续咳嗽的患者如果出现至少两项以下症状则需要考虑慢性气道疾病：喘息（症状或者体征）、既往咳嗽或喘息就诊病史、呼吸困难、呼气延长、吸烟史、过敏症状，则需要进一步肺功能检查判定是否存在慢性气道疾病；对于老年吸烟患者出现咳嗽，需要考虑COPD。
患者出现以下症状之一时考虑肺炎即新出现的肺部局灶体征、呼吸困难、呼吸频率增快、脉率＞100次/min或发热＞4 d，对于这些怀疑为肺炎的患者需要接受血清C反应蛋白（CRP）的测定。如出现症状＞24 h而CRP＜20 mg/L则肺炎的可能性极小；如CRP＞100 mg/L，则肺炎可能性大。如果进行了CRP测定，仍不能确定是否为肺炎，则可行X线胸片检查明确诊断。社区医院不推荐进行病原学检测，如革兰染色和细菌培养，也不推荐进行生物学标记检测。
3.2 预后 需要评估LRTI患者出现并发症的风险，对于出现并发症几率高的患者需要仔细监测。年龄＞65岁的患者，如果出现以下临床特征需要警惕：合并COPD、糖尿病或心力衰竭基础疾病、近一年住院史、口服糖皮质激素、近一个月抗生素应用史、周身不适、缺乏上呼吸道感染症状、神志淡漠、脉搏＞100次/min、体温＞38℃、呼吸频率＞30次/min、血压＜90/60 mm Hg并且社区医师诊断为肺炎；对于年龄＜65岁的患者来说，具有基础糖尿病、哮喘疾病的肺炎患者可能是出现并发症的危险因素；对于所有年龄组的患者来说，恶性肿瘤、肝肾疾病或影响免疫状态的其他严重基础疾病在社区医疗虽然相对少见，但是均会增加LRTI并发症的可能性。
3.3治疗 LRTI的社区治疗中不应该应用镇咳药物、祛痰药、黏液溶解剂、抗组胺药、吸人糖皮质激素以及支气管舒张剂。抗生素治疗应该用于疑诊或确诊肺炎的患者。对于LRTI合并严重并发症的患者应该应用抗生素，如AECOPD、心力衰竭、胰岛素依赖的糖尿病患者以及具有严重的神经系统疾病（如中风等）。
对于AEC合并PD患者如果同时出现呼吸困难加重、痰量增加或者痰液变脓三个临床变化时需要给予抗生素治疗。如果是重度COPD患者只要有急性加重就需要抗生素治疗。
3.4 LRTI的抗生素选择 阿莫西林和四环素广泛应用于临床且不良反应小，常作为LRTI的首选药物。在大环内酯类抗生素耐药发生率较低的国家，可选用四环素类或大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等药物治疗肺炎链球菌感染的敏感患者。选用抗生素同时也需要考虑当地的细菌耐药情况。如果致病菌对首选抗生素均耐药时，可选用左氧氟沙星或莫西沙星进行治疗。
目前不推荐对于怀疑流感感染的患者经验性应用抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间＜2 d并且正处于流感爆发时期的高危患者。
如果患者症状超过三周则需要复诊。抗生素多在3d内起效，如果无效则需要复诊。对于病情严重或有合并症的患者首次就诊后2d需要复诊。如果发热＞4 d、呼吸困难或出现神智淡漠则建议患者及其周围的人就诊。
LRTI患者需要住院治疗的指征：①怀疑肺炎的重病患者，尤其是出现以下情况：呼吸频率增快，心率增快，低血压或意识不清；②抗生素治疗无效的肺炎患者；③老年肺炎患者或并发症风险高的患者以及具有相关基础疾病如糖尿病，心力衰竭，中重度COPD，肝病，肾病及肿瘤的患者；④怀疑肺栓塞的患者；⑤怀疑肺部肿瘤患者。
4 住院治疗
4.1 CAP 患者是否需要住院需要客观风险评估工具来验证，CRB-65（注：意识障碍，呼吸频率，血压和年龄）是一个最简单实际的评定标准。满足CRB-65的一个或多个标准（除了仅满足年龄＞65岁）的患者应考虑收住院。生物标志物（如CRP和降钙素）可对病情的严重程度进行评估，但不足以决定是否需要住院治疗。
如果患者出现急性呼吸衰竭、严重败血症或感染性休克、影像学表现为大片实变以及严重并发症时应及时考虑转入重症监护病房或中继监护病房。这些标准对于收入重症监护病房的评估取决于当地医院的设施，判断标准的设立重点是决定是否需要接受莺症监护治疗，而并不在于病房的选择。
患者出现以下情况至少两项包括收缩压＜90 mm Hg.呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜250）或胸部影像学提示两肺叶以上受累（多叶受累）或者需要以下一项治疗措施即机械通气或者血管加压药物＞4 h（休克）均提示苇症CAP。另外，如果出现在最新的IDSA/ATS指南中提出的几个次要标准，也需要考虑重症CAP。这两项标准都表明需要更加关注病情不稳定的肺炎患者，以免延误转入重症监护治疗。
4.1.1 CAP的实验室检查
4.1.1.1 血培养 血培养对诊断CAP有帮助，因此对所有需要住院治疗的患者均应留取两套血培养。
4.1.1.2有创操作 应用其他有创操作取得原本无菌部位的标本对肺炎诊断的意义：①诊断性胸腔穿刺：对于出现明显胸腔积液症状的CAP患者应当进行诊断性胸腔穿刺；②经皮肺穿刺（TNA）：因其可能的不良反应，TNA仅根据具体情况选用，仪适用于病情严重，肺部病灶局限，且无创手段难以诊断的患者可考虑应用；③支气管镜保护性毛刷、支气管肺泡灌洗（BAL）和支气管吸取物定量：对于持续无好转的肺炎应考虑进行BAL；④如呼吸条件允许，经支气管镜对下呼吸道标本进行取样可在气管插管患者以及部分非气管插管的患者中进行。
4.1.1.3 痰培养 CAP患者如有脓痰则需要及时进行革兰染色涂片，出现单一的优势菌则考虑为致病菌，同时可解释痰培养的结果。与革兰染色相符的痰培养结果可进行种属鉴定和药敏试验。
4.1.1.4 抗原检测 对住院的重症肺炎患者以及任何出现肺炎旁胸腔积波的患者均需要应用免疫层析法进行尿肺炎链球菌抗原检测。因病情严重需要住院以及流行病学或临床怀疑军团菌感染的患者，需要进行尿液及血清军团菌抗原检测。其中，尿军团菌Ⅰ型抗原检测是最快捷的诊断或排除诊断方法，试验阴性则表明军团菌感染可能性不大，但并不能完全排除。
4.1.1.5 血清学试验 对于肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌感染，血清学试验在流行病学研究中的作用比个体诊治更重要。如果在治疗过程中考虑有非典型病原感染可能（例如患者对β内酰胺类抗生素治疗无反应），那么血清学试验不应作为惟一的常规诊断试验，联合应用病原IgM抗体和PCR检测可能是最敏感的检测方法。
4.1.1.6 诊断LRTI应用扩增实验 对于CAP患者应用定量分子检测方法进行痰和血液中肺炎链球菌的检测可能有效，尤其是对于已经开始抗生素治疗患者，可以作为一个评估病情严重度的有用工具。在检测冬季流行常见的流感和呼吸道合胞病毒感染以及非典型病原体方面，分子生物学试验提供了可行的检测方法，其结果可以及时地用于指导临床治疗。
4.1.2肺炎的分层治疗 依据患者的死亡风险进行分类并依据此点进行经验性抗生素治疗。不同的病情严重程度按照轻度、中度和重症肺炎需要不同的治疗（如门诊，住院病房或重症监护病房）。任何肺炎患者均应该尽早开始抗生素治疗。诊断CAP后应当立即给予抗生素治疗，对于出现感染性休克的CAP患者应在诊断后的1 h之内尽快开始抗生素应用。
4.1.2.1 初始治疗的经验性抗生素选择见表1。
表1 住院的CAP患者抗生素选择如下
注：CAP：社区获得性肺炎；ICU：重症监护病房；a：可用作同种药物作为序贯治疗；b：相对红霉素优先选新型大环内酯类抗生素；c：氟喹诺酮抗生素中莫西沙星抗肺炎球菌的活性最强；d：对于革兰性杆菌感染风险高的患者；特别是产超广谱β内酰胺酶的种属感染可能，但非铜绿假单胞菌感染时可考虑应用厄他培南
4.1.2.2 重症CAP的治疗选择（重症监护或中继监护病房） 见表2。
表2 重症社区获得性肺炎的治疗选择
注：a：新大环内酯类抗生素优于红霉素；b；头孢他啶必须结合青霉素G覆盖肺炎链球菌；c：也可选择左氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg每日两次。该治疗用于经验性治疗时也可覆盖革兰阳性菌
4.1.2.3 特定病原体的推荐治疗见表3。
表3 特定病原体的推荐治疗
注：目前无替加环素（tigecycline）治疗肺炎的经验
4.1.2.4 吸人性肺炎 以下CAP患者中应考虑吸入性肺炎：①发现误吸；②发生误吸的危险因素，包括意识水平降低，机械或神经因素导致的吞咽困难。经验性治疗吸人性肺炎的抗生素选择见表4。
表4 经验性治疗吸人性肺炎的抗生素选择
4.1.2.5治疗疗程和药物给入方式的选择 对治疗有反应的患者其疗程不应超过8d。生物标志物，尤其是PCT，可以用于指导缩短治疗时间。门诊肺炎患者治疗首先选择口服药。一些住院患者也可选择口服治疗。除了病重患者，所有住院患者均应考虑序贯治疗。切换到口服治疗的最佳时间目前尚无确定标准，常规为患者主要临床症状缓解后更换为口服治疗。更换口服药后大多数患者不需要继续留院观察。重症肺炎患者病情稳定后更换口服药物治疗同样是安全的。
4.1.2.6 其他建议 包括对于所有患者均提倡尽早活动，对于急性呼吸衰竭的患者应给予低分子量肝素。无创机械通气并不是标准的治疗但可以考虑使用，特别是对于COPD患者和急性呼吸窘迫综合征患者。严重败血症及感染性休克的治疗主要是支持治疗。肺炎患者不建议应用糖皮质激素。
4.1.2.7 评价治疗反应以及复查胸片 治疗反应的评价可通过简单的临床指标包括体温，呼吸和血流动力学参数反映，上述指标同样适用于判断出院标准。全面评估包括影像学消散则需要更长时间。所有患者尤其是缺乏良好临床指标的患者应于第一天及第三、四天测定CRP。所有临床指标平稳后可以考虑出院。
4.1.2.8 评估无反应的患者 无反应性肺炎和缓慢缓解肺炎是需要鉴别的两种治疗失败的情况。入院最初72 h的无反应肺炎多因为抗生素耐药、少见的致病菌、宿主免疫缺陷或诊断错误。72 h后的无反应肺炎，通常足由于并发症的出现。无反应肺炎的评价取决于临床情况。本指南对不同类型的无反应肺炎的治疗意见没有临床试验为证据。对于病情不稳定的无反应肺炎患者，应对病情重新评价，并且开始另一种经验性抗生素治疗。病情稳定的患者则不急于更改治疗。对于缓慢缓解的肺炎应根据临床需要，患者状况及其危险因素进行重新评价。
4.2 AECOPD
4.2.1 AECOPD住院患者需接受抗生素治疗的指征①出现以下三种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气；④三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD -般不建议应用抗生素。
4.2.2 AECOPD患者的分组 分成2组，A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下两项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗生素应用史；③病情严重（FEV1 96pred＜30%）；④应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）。
4.2.3 住院的AECOPD患者的病原学检查 痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可很好的替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。
4.2.4 AECOPD患者的初始抗菌治疗建议 ①如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗生素可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。②对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星（或左旋氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次）。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的口内酰胺类。同时可加用氨基糖苷类抗生素。③应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服）。
4.2.5 对治疗无反应的AECOPD患者进行评估
在仔细评估非感染引起的治疗失败后（如用药不足，肺栓塞，心力衰竭等），应积极寻找病原学原因。对于治疗失败的患者首先更换可覆盏铜绿假单胞菌、耐药的肺炎链球菌以及非发酵菌的抗生素，得到病原学结果后再调整抗生素的使用。
4.3 AEBX 对于AEBX的的患者的建议：①定期监测定植菌；②对于急性加重的患者应予抗生紊治疗（表5）；③对于大部分患者尤其是需要住院的患者在抗生紊治疗前应先留取痰标本进行培养，④应根据是否有潜在的假单胞菌感染风险选择经验性抗生素治疗（见铜绿假单胞菌感染的危险因素）；⑤根据痰培养结果调整抗生素。推荐抗生素见表5。
表5 支气管扩张急性加重的经验性抗生素选择
注：a：同慢性塞性肺疾病急性加重标准； b：可用左旋氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg每口2次替代
5 预防
5.1 疫苗之外的预防措施 慢性支气管炎（CB）或COPD患者不应给予口服流感嗜血杆菌疫苗或细菌提取物（OM-85，BV）。对于CB和COPD患者不推荐口服或胃肠外途径预防性抗生素治疗。在COPD患者中，一般不推荐抗生素雾化治疗或长期间断口服大环内酯类抗生素。对于COPD合并支气管扩张的患者预防性应用吸入或口服大环内酯类抗生素均不推荐。对于非囊性纤维化的支气管扩张症患者没有足够的证据建议患者雾化吸入抗生素（如妥布霉素），同样不推荐长期间断使用大环内酯类抗生索。不推荐为了预防LRTI而给予上呼吸道感染患者抗生素治疗。吸入激素或长效β受体激动剂或长效抗胆碱药物不能用于预防LRTI（这并不表示不能减少AECOPD的风险，这不在本文讨论范围之内）。
物理疗法并不能作为LRTI的预防手段。
预防流感的抗病毒治疗只在特殊情况下应用（例如在流感季节流感爆发区域内）。在季节性流感暴发或大流行的情况下预防性抗病毒药物应按国家建议的指南用药。
对于支气管扩张的患者，口服黏液松解剂不推荐用于预防呼吸道感染。只有在冬季对于反复急性发作或发作持续时间较长或者因频繁发作反复住院的AECOPD患者可以考虑给予口服黏液溶解剂治疗。对于吸入糖皮质激素治疗的COPD患者不需要给予该药。
顺势治疗也不应该被作为预防LRTI的治疗方法。
加强养老院的口腔护理可预防并降低肺炎的发病率和死亡风险。
据调查一些常用药物由于潜在作用可能会降低LRTI或CAP风险，如COPD患者吸入类固醇激素能减少急性加重的风险，但并不减少呼吸道感染的风险。事实上，他们可能增加COPD患者发生LTRI/CAP的风险；普通人群服用他汀类药物和（或）血管紧张素转换酶抑制剂可以降低CAP发病率以及CAP相关病死率。
5.2 接种流感疫苗的建议 ①对于流感并发症发病率高的人群应每年接种流感疫苗，即指具有以下一个特征以上的人群：年龄＞65岁，养老院或住院，慢性心脏疾病，慢性肺疾病，糖尿病，慢性肾脏疾病，血红蛋白病和流感季节怀孕第二或第三阶段的妇女；②重复接种疫苗是安全的，并不导致免疫反应下降；③成人推荐接种火活疫苗而非减毒活疫苗；④对于养老院或者其他高风险患者的医护人员应每年接种疫苗；⑤如果没有有力的证据证实，不应对普通人群广泛接种疫苗。
5.3 肺炎球菌疫苗推荐 ①23价多糖肺炎球菌疫苗可以预防老年人和其他高危人群肺炎球菌感染，所以应该应用于所有具有肺炎球菌感染风险的成年人。②肺炎球菌感染的危险因素：年龄＞65岁，住院或养老院，老年痴呆症，癫痫症，充血性心力衰竭，脑血管疾病，COPD，既往肺炎病史，慢性肝病，糖尿病，功能性或解剖性无脾，慢性脑脊液漏的患者。虽然吸烟是年青健康成人的一个危险凶素，但是对于这组患者也应当戒烟及减少暴露于吸烟环境。③对于无脾、高龄和其他高危人群可重复免疫一次，但不早于初次接种5年后。④月前尚没有证据建议成人联合应用肺炎球菌疫苗。
