GOLD2017 重要更新:慢性阻塞性肺疾病评估与稳定期治疗

2017-02-09 07:40 来源:丁香园 作者:sd3212
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时隔 6 年之后,慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织(GOLD)近期发布的 2017 年版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略(GOLD 2017),对其先前的版本进行了首次重大更新,所变更内容包括了慢性阻塞性肺疾病(COPD)的定义、评估和治疗等多方面。本文主要介绍 GOLD 2017 中,有关 COPD 患者 ABCD 评估和稳定期治疗方面的更新,希望能对读者有所裨益。

COPD 患者的病情评估

COPD 病情评估的目的是确定患者的气流受限程度,对健康状况的影响及其发生未来事件的风险(如急性加重发作、住院或死亡),从而指导患者的治疗。

尽管一秒钟用力呼气量(FEV1)是预测 COPD 患者死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素,但其准确性和便捷性还不足以单用于指导个体患者的药物治疗。因此,2011 年版 GOLD 策略更新推出的 ABCD 评估工具,引入了患者报告的临床结局,以改变单纯依赖肺功能分级的传统 COPD 评估模式,并强调了预防急性加重的重要性。

但旧版 ABCD 评估工具在预测患者死亡率或其他重要临床结局方面,并不优于单纯的肺功能分级;而且在分组时,仍需引入肺功能分级指标,所以,其在指导个体患者临床用药方面仍存在明显局限性(如无法取得肺功能检查结果时)。此外,其 D 组患者的结局会受到「肺功能和/或急性加重史」这两个指标的影响,也容易造成混乱。

基于上述考虑,2017 版 GOLD 指南将肺功能分级与新的 ABCD 分组方法相互独立,并突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性;以便临床医生可以在某些情况下(如住院期间或突发急性加重时),仅通过评估患者的症状和急性加重史,即可确定其 ABCD 分组,并制定出相应的初步治疗计划。

而在进一步的诊疗过程中,通过肺功能评估和新版 ABCD 分组的联合应用,又可为患者下一步的治疗决策和预后评估提供更多、更全面的信息(图 1)。

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图 1 GOLD 2017 更新的 ABCD 分组模式

例如,在旧版 ABCD 分组中,两例 FEV1 <30% 预计值,且 COPD 评估试验(CAT 评分)均为 18 分的患者,虽然在过去一年内,其中一例并无急性加重发作,而另一例有 3 次急性加重发作,却都会被列入 GOLD D 组。而在新版 ABCD 分组中,这 2 位患者将分属于 GOLD 4 级,B 组和 D 组,因而,根据新版 ABCD 分组制定的治疗方案会更有针对性。

稳定期 COPD 患者的药物治疗

针对新的 ABCD 分组模式,GOLD 2017 对稳定期 COPD 患者的药物治疗策略也进行了相应更新,并增加了全新的个体化用药方案及升、降级治疗流程图(图 2)。

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图 2 稳定期 COPD 的药物治疗策略 
图注:①绿色箭头代表首选路径;②对于主观症状水平和气流受限程度差异较大的患者,需作进一步检查评估;③LABA = 长效β2 受体激动剂,LAMA = 长效抗胆碱能药物,ICS = 吸入糖皮质激素。

其具体内容包括:

A 组患者:推荐所有 A 组患者使用支气管扩张剂(短效或者长效),并根据治疗反应,决定是否继续、停用或者更换其他支气管扩张剂。

B 组患者:B 组患者的初始治疗应包括一个长效支气管扩张剂,如长效β2 受体激动剂(LABA)或长效抗胆碱能药物(LAMA)。因为,其疗效优于按需使用的短效支气管扩张剂。如果单用一种支气管扩张剂效果不佳,建议联用 2 种,如 LABA/LAMA。

此外,①对于 B 组患者,目前并无证据表明某类长效支气管扩张剂优于另一类,而具体选择那种药物,可根据患者用药后的效果来决定;

②对于重度呼吸困难患者,可联用两种支气管扩张剂(如 LAMA/LABA),作为初始治疗;

③若加用另一种支气管扩张剂没能使症状进一步改善,推荐降级为单一支气管扩张剂治疗;

④B 组患者可能存在影响患者症状及预后的合并症,需注意及时发现和处理。

C 组患者:对于 C 组患者的初始治疗,应包括一种单一的长效支气管扩张剂。因为两个头对头比较研究显示,LAMA 预防 COPD 急性加重发作的效果优于 LABA,所以,建议该组患者首选 LAMA 治疗。

如初始治疗后急性加重仍持续发作,添加另一种长效支气管扩张(也就是 LABA/LAMA)或联合使用 LABA/吸入糖皮质激素(ICS),可能可使患者获益。由于 ICS 会增加一些患者肺炎风险,推荐首选 LABA/LAMA。

D 组患者:建议 D 组患者采用 LABA/LAMA 作为初始治疗,因为其效果优于单用这些药物。根据相关比较研究,如选用单一支气管扩张剂作为初始治疗,建议首选 LAMA。

在预防 D 组患者急性加重发作和其它患者报告的终点事件方面,LABA/LAMA 组合明显优于 LABA/ICS。而那些具有提示为哮喘-COPD 重叠综合征(ACOS)病史和/或征象的患者以及血中嗜酸细胞计数较高的患者,可能更适合将 LABA/ICS 作为其首选。

如患者使用 LABA/LAMA 治疗后,仍有进一步的急性加重发作,建议升级为 LABA/LAMA/ICS 三联疗法,或先转换为 LABA/ICS,如无效再加用 LAMA。

如 LABA/LAMA/ICS 三联疗法仍无效,可考虑以下选项:

①加用罗氟司特:适用于 FEV1<50% 预计值,且存在慢性支气管炎的患者,尤其是那些近一年内至少有一次因急性加重发作而住院的患者。

②加用大环内酯类药物:有关阿奇霉素的可用证据最多,但应注意出现细菌耐药的可能。

③停用 ICS:因为有研究显示,此类患者继续使用 ICS 无明显疗效,且不良反应增加(包括肺炎风险),而停用 ICS 不会带来额外风险。

编辑: 李晴

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