中低收入国家室内空气污染和呼吸道感染现状

2014-10-21 11:00 来源:丁香园 作者:达达kayla
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来自英国利物浦热带医学院的Stephen B Gordon教授等近期在Lancet Respir Med杂志上发表了一篇有关中低收入国家室内空气污染引起呼吸系统疾病风险的综述。现节选室内空气污染和呼吸道感染现状部分,编译如下:

1/3的世界人口依然采用从植物中提取的固体燃料和煤炭来烹煮食物、取暖或照明。这些燃料会产生呛人的烟雾,并常为明火或在简易火炉里进行不完全燃烧,当室内通风不良时,会造成严重的室内空气污染。

空气污染为引起世界范围内人口死亡的最主要的原因,其中室内空气污染每年会引起3500,000-4000,000人口的死亡。极度贫困的妇女和儿童最易暴露于室内空气污染之中。

本文对证实室内空气污染与呼吸道感染、呼吸道肿瘤、和慢性肺疾病之间联系的文献进行了综述。呼吸道感染(包括病毒、细菌和分支杆菌引起的上、下呼吸道感染),被认为与室内空气污染相关。呼吸道肿瘤,包括鼻咽癌和肺癌,均与燃煤所引起的空气污染密切相关,但与其他固体燃料之间的联系则有待证实。

室内空气污染的检测必须个体化,检测装置不应固定在一处,因暴露情况与年龄、性别、地位、以及家庭分工中角色不同而不同。空气污染更易对妇女和儿童带来伤害,同时妇女和儿童更易暴露于高浓度的空气污染。因此我们应对这类高风险人群采取适当的处理措施。

引言

室内空气污染的定义

室内空气污染(HAP)通常是在室内所检测到的,由烹饪、取暖和照明等家庭活动所产生的,以中低收入国家最为显著。全世界有30亿人口每天正暴露于毒有害的HAP之中,而这种HAP正是日常使用固体燃料所产生的。

固体燃料包括生物燃料(如植物来源)或煤炭,这些燃料的燃烧会导致一氧化氮和可吸入颗粒物(PM)等不完全燃烧产物的释放。此外,使用固体的燃料的家庭常无通风装置或通风不良。

烹饪为消耗固体燃料最多的家庭活动。在中国,生物燃料的使用种类繁多,在晚期肺癌患者中,煤炭的使用最为广泛。动物粪便的使用在高海拔国家和少林木的草原地区的使用最为广泛。燃料缺乏地区常燃烧家庭垃圾和植物残留物(如秸秆,玉米苞叶),然而城市地区常燃烧煤油和木炭。

不同燃料所产生的烟雾中的有毒物质差别很大,与交通、工业和烟草烟雾中的有毒物质有相同之处,均能够引起HAP。在极度恶劣的天气中,常会减少通气来减少散热,从而使得一年中的大部分时间都处于严重的HAP之中。

HAP的行为相关分析

烹饪、照明、取暖等家庭活动随着文化、性别、年龄以及社会经济地位的不同而不同。这些行为准则决定了妇女、儿童和男人HAP暴露的严重程度以及所带来的健康风险。文化的差异使得烹饪的方式千差万别,从明火烧烤到使用土制的烤箱,到蒸、煮,等等。在大多数国家,妇女负责烹煮食物,因此妇女暴露于烹饪烟雾的情况更为严重。

由于妇女在烹煮食物时,常将幼儿或婴儿背在背后或放在自己身边睡觉,因此这些儿童和婴儿也会短暂暴露于大量的烟雾之中。(见图1)。值得引起重视的是,儿童在生长期时暴露于烟雾污染,所带来的后果是相当严重的。

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图1.儿童在学校和家庭中暴露于室内空气污染。A:马拉维的婴儿暴露于高浓度的烹饪烟雾之中,母亲和婴儿的眼部均受到刺激;B:学校也存在室内空气污染。

在多数国家,社会经济地位常可预见HAP的暴露情况。价格低廉的燃料,通常燃烧效率低,产生更多的烟雾,而贫穷的家庭常常采用这种燃料。如酒精、电这些都是清洁能源,但价格却不是贫穷的家庭所能承担得起的。而便宜的燃料,如木炭、木材、动物粪便或秸秆等,不仅燃烧不全,还会排放大量的有毒物质。

泥土、茅草或动物皮毛所建造的房屋常无烟囱,即使有,也不过是个简单的、未安装通风管道的通风口而已。此外,正确安装的通风管道也是需要维护,包括定期检查和清洁,若这些功夫不做足,也会使HAP大大增加。

HAP引起的疾病所带来的全球负担

贫穷、疾病以及固体燃料的使用,三者之间联系密切,而贫穷是疾病的危险因素(图2)。2012年的针对的2010年的全球疾病负担风险比较评估(GBD)的报告为分析HAP暴露或其他危险因素带来疾病负担原因分析的金标准,该报告指出,接近3,500,000例的死亡是HAP直接造成的。

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图2.室内空气污染和死亡率的WHO地图。与世界地图上的贫穷地区的分布几乎一致(无图)

HAP同时也是造成室外空气污染的原因之一(约占室外空气污染引起的疾病负担的16%)。由室内和室外空气污染所造成的死亡例数远高于其他环境因素所致。

与以往报告相比,2010年的GBD中疾病的原因明显增加,是由于将HAP暴露所致的心脑血管疾病死亡也包括在内。WHO健康观察报告指出,2012年HAP在世界范围内已经引起4,300,000人的死亡,而室外空气污染所致的死亡人数则在此基础上还要增加3,700,000人。

HAP与许多疾病相关,如急慢性疾病、呼吸系统和全身性疾病。本综述将详细阐述HAP给呼吸系统所带来的风险,并且对呼吸道感染进行深入的探讨。

降低HAP引起的疾病风险的干预措施

HAP被认为是可避免的暴露,如提升燃料质量、采用炉灶或取暖装置,改善烹饪时的通风状况和改良烹饪技术均能减少HAP暴露的严重程度。

2011年的RESPIRE研究首次采用随机对照研究来证实改善通风状况,减少HAP后,儿童重症肺炎的发生率出现下降。随后,类似的随机对照试验在全世界都有展开,为明确当HAP降到何种水平以下才能够使全球人口的健康得到改善提供了新的证据。

全世界应用最广泛的能源为电和天然气,在高收入国家,人们常同时采用电和天然气来烹煮食物。二者不仅为清洁能源,还能够被简易、安全地输送到城市和乡村地区。然而在中等收入国家使用的中等价位的燃料替代物也保留了一些与天然气烹煮相同的特点。

制作成球状的木材或庄稼残渣燃烧更为完全,当同时采用先进的炉具进行烹煮时效果更好。而清洁液体能源如丙烷、LPG、乙醇等尽管越来越容易获得,但是依然高昂的价格限制了其广泛使用。村庄中使用的生物气体也是适于家庭使用清洁能源,价格相对较低,但前期投入较大,其性价比随着时间的延长才能得以体现。

最后,理想的清洁能源的应用会越来越广泛,但是目前对于中-低收入国家的大多数家庭而言,用上这些能源依然遥遥无期。

为了减少去森林化和降低HAP所带来的健康风险,中低收入国家的炉具技术有所提高。目前,全世界用于烹饪的炉具多种多样(图3)。厨房表现检测被用于不同技术间的比较,尤其是检测使一定水量达到某个温度所需要的燃料重量;炉具的改良能够提高热能的转化率,从20%提升至80%(图4),但该检测无法检测厨房中的毒物。

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图3.世界各地使用的烹饪用具。A-I使用柴火;J-P使用木炭;Q-R使用桔梗;S使用生物颗粒燃料;T使用木头颗粒燃料;U使用干玉米棒为燃料;V使用植物油为燃料。

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图4.改良的炊具大大降低了室内空气污染的暴露水平。A:一马拉维女性正在用改良的炊具进行烹饪;B:同一地点,研究人员正在用无创监测方法来评估炊具带来的影响。

新型且有吸引力的解决办法为采用太阳能来烹饪食物,该方法能够将烹饪相关的空气污染完全降为零。但太阳能的使用也有其缺点,需要在能接触阳光的时间和地点使用。

基于实用主义,房屋常使用当地材料建造,能够应对恶劣的天气和进行防御,而烟囱则显得没那么重要。很多房屋并无烟囱,即使有,烟囱也没能得到很好的维护。

在很多国家,为了避免烟雾缭绕的情况,常选择在空旷地煮食或安装简易的通风口,这貌似是一个简单的解决办法,但是这种情况下,烟雾的暴露丝毫未见减少。而在屋顶使用通风砖或凿孔能够大大降低HAP水平。

若使用不当,使用时间过短,即使最有效的技术也不能降低HAP的暴露。在中低收入国家,若将新旧技术联合应用会使得新技术对空气污染的改善变得没那么明显。为了降低HAP,家庭和社区必须联手降低污染水平。

全球为降低HAP采取的措施

气候的变化和对能源的需求日益增多,同时空气污染会对妇女和儿童健康带来危害的意识的增强,使得降低HAP成为了一项全球性任务。由美国环境保护组织的合作伙伴净化室内空气(PCIA)小组发起,数百个NGOS参与了政府和国际组织的解决方案的制定。

小结

空气污染为引起死亡的头号环境问题,其中HAP是最主要的原因之一。本文还会对HAP相关的呼吸道感染进行详细讨论。

呼吸道感染

引言

呼吸道感染为所有年龄段,尤其是5岁以下幼儿的首要死亡原因。大多数的死亡出现在将固体燃料作为主要家庭能源的国家。在这部分,我们将对HAP作为呼吸道感染的原因之一的生物学证据进行讨论,其中包括香烟烟雾暴露和二手烟暴露与下呼吸道感染之间的联系。

此外,我们还探讨了中低收入国家中,HAP暴露和其他危险因素与呼吸道感染的联系,尤其是HIV感染和营养不良。只有当所有的危险因素得以阐明,呼吸道感染所带来的经济负担才能得到缓解(图5)。

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图5.室内空气污染和其他呼吸道感染的危险因素。ALRI=急性下呼吸道感染

HAP是否为婴幼儿呼吸道感染的危险因素

每年在资源缺乏地区出生的3,000,000新生儿中,死亡人数达到700,000。多数严重的新生儿感染都是由细菌感染而引起的,其中半数为新生儿肺炎。新生儿肺炎和脓毒血症的常无明显的症状和体征,临床上常难以发现,并且许多新生儿暴露于HAP的研究的侧重点为死亡率而非感染。

Epstein等报道了印度的新生儿死亡与家庭用煤高度相关,且可能与煤油的使用相关,但由于其OR值仅为2.30,因此尚不能确定煤油使用是否为危险因素。固体燃料的使用与教育程度低的妇女生出的婴儿死亡率相关。尽管这些联系使人信服,但是能够说明HAP在新生儿脓毒血症和肺炎,及死亡中的作用的证据等级较低,这些联系仍有待验证。

急性下呼吸道感染(ALRIs),如肺炎或细支气管炎,则为2个月至5岁儿童死亡的首要原因,在中低收入国家,更为常见。在2010年,约1300,000年龄5岁以下的儿童死于肺炎。多项荟萃分析均证实了HAP与固体燃料以及儿童急性呼吸道感染风险之间的联系。急性呼吸道感染的诊断常是依据父母所述的症状来确定的,缺乏诊断和病因学特异性。

Dherani等的荟萃分析表明,HAP引起肺炎的OR值为1.78,而Po等的研究则表明OR值为3.53。不同的效应值使得这两项研究对HAP暴露以及后果(肺炎、急性呼吸道感染)的定义不同,从而造成了结果的差异。

2013年的一项病例对照研究,纳入了36个月以下的确诊ALRI的幼儿,将家庭采用煤油或固体燃料和电炉来烹煮食物的幼儿进行比较后发现,煤油和固体燃料与ALRI的关系更为显著。

反复发作的急性中耳炎会引起慢性化脓性中耳炎。慢性化脓性中耳炎为儿童常见的感染性疾病,是损伤儿童听力的最常见的原因,常发生于能源缺乏地区的人群中。该病会引起讲话延迟和学习困难,随后会社会经济生产力的下降。

二手烟暴露,尤其是家庭的烟草烟雾,为已经明确的急性中耳炎的危险因素。HAP也可能为急性中耳炎的危险因素,但目前只有两项研究证实了这一说法。

由于儿童结核难于诊断,目前探讨儿童结核与固体燃料燃烧之间联系的研究十分缺乏。作者仅检索到两篇来自印度的研究,而印度证实结核的高发地区。其中一项研究表明,0-14岁儿童的结核与使用固体燃料无关。而另一项研究表明在进行结核的5岁以下的幼儿暴露于HAP患者结核的校正后OR值为2.67。两项研究的差异可能是由于纳入的结核类型不同所致。

HAP是否为儿童和成人呼吸道感染的危险因素

由于妇女和儿童因为烹煮食物,会更多得暴露于HAP,多数已发表的研究均将研究重心放在儿童的ALRI和妇女的急性呼吸道感染。急性呼吸道感染包括了上呼吸道感染和下呼吸道感染,其中下呼吸道感染常较为严重。然而,这些研究均为明确指出文中的急性呼吸道感染的感染部位。儿童患者的呼吸道感染以上呼吸道感染最为常见。

目前仅有4项研究探讨了成人急性呼吸道感染和HAP之间的关系,其中两项研究在并未剔除其他混杂因素的情况下,认为二者相关。而另两项研究中,Taylor等以520例使用木材或木炭的15-45岁的急性呼吸道感染的妇女为研究对象,发现对比木炭,采用木材烹饪引起急性呼吸道感染的OR值为1.14,但由于木炭并非清洁能源,使得该研究的结果难以解释。

木炭的使用与儿童呼吸道感染相关。有研究证实,肯尼亚的农村人口的急性呼吸道感染和ALRI与木屋里检测到的PM10相关。对急性呼吸道感染和急性下呼吸道感染而言,研究者在检测了229例5-49岁的受试者的PM暴露程度后发现,二者存在递增的暴露反应关系,表明HAP与成人急性呼吸道感染和ALRI相关,但该研究的证据级别较低。

由于烟草暴露是肺结核的危险因素之一,HAP同样可能增加肺结核风险。Slama等回顾了6项关注污染性燃料和肺结核之间的关系的流行病学调查后,认为尚无足够证据证明肺结核与HAP相关。随后GBD2010年的研究就不再将HAP纳入肺结核的研究之中。

Slama的综述之后,Sumpter等对7项研究采用Meta分析再次检验了HAP与肺结核之间的联系,结果表明,尽管各项研究的结果存在差异,但整体的OR值为1.3,女性的OR值为1.7。Woldesemayat等随后发表的Meta分析结果表明,二者间并不在联系,但由于几乎所有的受试者均采用固体燃料,因此该研究是缺乏能够用于分析的暴露变量的。

尼泊尔的一项病例对照研究表明采用固体燃料进行取暖患结核的OR值为3.45,而采用固体燃料烹饪的OR值为1.21。作者认为,这种差异是由于取暖时减少通风和更接近火源造成的。该研究还认为结核与使用煤油炉灶和煤油灯照明相关。而照明所带来的结核风险可能与长期近距离接触煤油灯相关。

该研究的缺点在于是通过地区的结核中心纳入结核患者,而从就近的医院纳入对照组。与之相反的是,Lakshmi等在印度进行的一项研究则表明结核与煤油炉的使用并无关系。同时Woldesemayat等的研究表明埃塞俄比亚的结核与煤油灯的使用并不相关。总之,成人结核与HAP之间是否存在联系尚无定论。

HAP对呼吸道感染机制的影响

HAP中的PM和其他空气污染物能够引起呼吸道不同部位的特异性免疫应答。HAP成分的沉积始于鼻咽部,随后向下发展,直到肺泡,不同部位都能够起到滤过和保护下层呼吸道的作用。PM2.5能够直达肺泡,超微颗粒能够进入血液循环。

HAP引起的上皮细胞炎症会改变上皮屏障的完整性,从而增加细菌入侵的风险。木材燃烧的烟雾对表面活性物质有不良反应并且影响其的临床功能的发挥。为了抵消颗粒氧化应激效应,在接触到烟雾暴露时,上皮细胞表面的含有高浓度的抗氧化谷胱甘肽的液体会增多。该氧化还原反应可能通过其对炎症通路和凋亡细胞的识别,而改变宿主对抗感染的免疫反应。

HAP引起的肺细胞的急性效应,肺生化改变的慢性适应性应答,以及肺部针对感染应答的变化。不同的燃料会产生不同大小、不同毒性的颗粒,其中以燃烧动物粪便引起的HAP毒性最为强烈。前炎性免疫应答常见于消防员急性暴露于木材燃烧烟雾时,逐渐增强的氧化应激导致全身IL-8的升高和中性粒细胞增高。

实验性地将人急性暴露于木材燃烧的烟雾中会引起肺部炎症和氧化应激,这些变化采用呼出气一氧化氮和丙二醛即可检测。炎症反应依赖与克里的来源、大小、成分和可吸附分子,尤其是有机物所占的比例。

但是,野火产生的烟雾和HAP还是有些许差异的,这限制了以消防员为研究对象的研究结果的普遍性。在HAP中,大颗粒(PM2.5-10)的作用则更为重要,因为可吸附内毒素才是HAP的主要来源。

仅有的针对亚急性和慢性HAP暴露的动物研究表明代偿性改变能够限制小鼠的炎症反应。在大鼠实验中,在接受了70天的体内HAP暴露后大鼠的肺部出现了轻微的炎症改变,IL-1β水平下降。在接受HAP暴露的人群的体外肺泡巨噬细胞释放IL-8的基础值和在接受木材燃烧烟雾颗粒激发后均出现下降。

细胞因子和趋化因子出现的相应的应答在中性粒细胞聚集中起着重要作用。由变化的谷胱甘肽代谢和调节性T细胞介导的炎症反应的抑制能够解释为何HAP暴露的个体的呼吸道感染和肺炎的易感性增高。HAP暴露可能会影响呼吸道感染的临床病程。在确诊感染后,肺泡巨噬细胞的作用是吞噬病原体和限制炎症反应。

这一反应增加了机体对细菌的清除,降低了肺炎链球菌肺炎小鼠的死亡率。肺泡局势细胞暴露于城市来源的超细碳颗粒会减低其吞噬肺炎球菌的能力,同时引起氧化应激。这一变化会打破炎症平衡和不利于机体对细菌的清楚。随后,对凋亡的中性粒细胞的吞噬作用和肺泡巨噬细胞及时凋亡为存活的关键因素。

香烟烟雾能够降低肺泡巨噬细胞的胞吞作用,目前尚缺乏HAP与呼吸道病原体吞噬的资料。

肺部细菌谱

近期的研究表明,肺部并不是无菌的。HAP改变了机体的抗感染机制,因此HAP能够调节呼吸道细菌菌群的分布的这一说法很有说服力。这些变化使得定植菌也使得呼吸道感染的风险增加。在收到香烟烟雾暴露后,受体依赖性粘附到呼吸道上皮的肺炎球菌增多,飞豹灌洗液中的链球菌的核糖体RNA水平升高。

HAP和其他的呼吸道感染危险因素

在其他危险因素,如营养不良和HIV感染,存在的情况下,HAP所引起的ALRI风险会增强呼吸道感染的易感性。这些危险因素与上述疾病的发病相关,也可能为降低肺炎和危及生命的呼吸道感染带来的全球负担的关键所在。

营养不良包括了一大类的疾病,从严重的蛋白能量营养不良(包括生长迟缓和严重消瘦),到微量营养物缺乏,到次优的母乳喂养。营养不良为低于5岁儿童的第3大死因,其中许多儿童是死于ALRI。

严重的蛋白能量营养不良,尤其是严重消瘦,为引起世界范围内继发性免疫功能缺乏的重要原因,进而引起细胞介导(T-细胞)免疫,分泌型免疫球蛋白A,补体浓度和吞噬功能的减少。严重蛋白能量营养不良的儿童,包括ALRI在内的感染风险增加,并且ALRI引起死亡的风险也增加。

严重蛋白能量营养不良包括严重的生长迟缓(身高低于同龄儿童),并且为一慢性过程。世界范围内,162,000,000儿童正处于生长迟缓,其中92%的儿童生活在亚非地区。引起生长迟缓的风险包括缺乏足够的母乳喂养,慢性感染或炎症,反复腹泻,和HAP暴露。

Bruce等的研究发现HAP暴露与中度和重度生长迟缓相关。尽管该研究中并未深究其原因,但是HAP对营养不良儿童免疫系统的复合刺激是引起ALRI和其他不良事件风险增高的原因。

HAP暴露于抗氧化物的减少和氧化/抗氧化复合物之间平衡的改变有关,这一联系与二手烟对儿童的影响类似。尽管无直接的证据表明营养因素能够调节HAP引起呼吸道疾病风险的影响,但多项研究均表明,良好的营养状况能够降低HAP引起的炎症所带来的有害影响。鱼摄入量较高的怀孕妇女暴露于PM2.5后,生出低体重儿的风险低。

小鼠模型证实营养不良和空气污染会产生联合作用,补充锌和维他命E能够降低空气污染所带来的有害影响。反而体外实验表明高果糖和LDL水平会加重超微碳颗粒引起的氧化损伤。补充微量营养素是否能够预防和治疗ALRI,现有的研究意见不一。尽管锌、维他命D和多种维他命似乎前景光明,但对暴露于HAP的妇女和儿童补充微量营养素的效果尚未见报道。

因此,动物和人体研究表明营养物质能够调节机体对呼吸道感染的免疫反应,并且为HAP及其有害影响的有效调节剂。尽管改善营养状况的好处尚为几家之言,降低环境污染物暴露如HAP或烟草使用的最主要的方法并非补充营养物质和其他免疫调节剂,而应是减少暴露水平。

吸烟的HIV患者常合并严重的肺气肿,但这一表现在LMICs中并不常见。LMICs中的HIV患者各种呼吸道病原体引起的感染的风险更高,因此HAP可能对他们的影响明显。尽管尚缺乏直接的证据证实HAP与HIV感染之间的联系,2013年的一项meta分析结果表明吸烟会正价HIV患者细菌性肺炎的风险,戒烟能够降低此风险。

两项针对室外空气污染对卡氏肺孢子肺炎影响的研究表明,高温和二氧化硫暴露于会增加因卡氏肺孢子虫肺炎入院的风险,在暴露于PM2.5和烟草烟雾后,机体对卡氏肺孢子虫肺炎的血清学免疫反应出现下降。

降低HAP水平和疫苗接种为减少呼吸道感染的相关政策

肺炎疫苗是预防ALRI的有效方法。肺炎球菌结合疫苗会大大降低能源丰富和能源缺乏国家侵袭性肺炎球菌引起的相关疾病的发生率。但是,有多项随机对照研究和观察性研究表明,对影像学确诊的肺炎而言,该疫苗的作用甚微。

这轻微的疗效是可预见的,因为肺炎可由不同的病原体引起,包括与疫苗同型的肺炎球菌,和不同于肺炎疫苗的血清型肺炎球菌。尽管肺炎球菌为肺炎的主要致病菌,需要各国携手,采取措施减低各种呼吸道感染和混合感染,从而减少临床肺炎的发生。

尽管直接的效果轻微,肺炎球菌结合疫苗接种项目已经大大降低了富裕国家的肺炎住院率,尽管这一结果在不同的诊疗场所中仍存在差异。在接种疫苗后,肺炎球菌血清型的改变会缩短接种人群获益的时长,同时会使非疫苗血清型肺炎的发生率增加。

流感病毒b型疫苗可降低低收入国家的肺炎负担,同时有证据支持群体免疫。但是,疫苗的接种并不影响非b型流感病毒的定植量,而这些病毒在发展中国家更为常见,并被认为是引起肺炎的重要病因。疫苗是对抗肺炎的重要武器,但却仅部分有效。尚需制定其他有效方法来降低肺炎相关合并症和死亡率。

疫苗对抗肺炎的效力会因HAP暴露而下降,其可能的机制有二:HAP直接降低疫苗的免疫原性;或增加了鼻咽部的细菌定植,而这是引起肺炎的前提条件。但目前尚无证据表明HAP能够之间降低疫苗的免疫原性。有研究表明,在接种7价肺炎球菌结合疫苗的成人中,吸烟者对7价肺炎球菌结合疫苗产生的免疫反应低于非吸烟者。

但另有研究表明,肺炎球菌相关疾病的血清型与吸烟无关。一项探讨流感病毒b型疫苗对抗儿童影像学确诊肺炎的作用的研究表明香烟烟雾暴露并不会调节免疫反应。另几项关于成人的研究在对吸烟状态进行校正后,仍未正式吸烟与疫苗反应之间的联系。

有证据表明,吸烟能够增加细菌定植。在缅甸进行的一项研究表明,母亲吸烟与婴儿早期肺炎球菌定植相关,但在澳大利亚珀斯的研究则未发现这一联系。两项研究均为提及受试者是否接触烹煮食物产生的烟雾或室内采用明火烹饪。台湾的一项横断面研究表明,仅在为接种疫苗的儿童中观察到烟草烟雾暴露和肺炎球菌定植之间存在联系。

成人HIV患者即使接种了肺炎疫苗,吸烟依然是其出现肺炎球菌定植的危险因素。研究者在澳大利亚北部地区开展了一项在普遍接种7价肺炎疫苗和多糖疫苗强化剂后,原住民携带肺炎球菌流行病学研究,研究发现肺炎球菌的携带与明火暴露有关,但出人意料的是,在儿童中并未发现该联系。可惜的是,目前尚缺乏HAP和儿童肺炎球菌定植的相关证据。

降低HAP水平和疫苗接种的长期意义

针对呼吸道病原菌的疫苗能够减少ALRI所带来的经济负担,应对这些项目进行推广。接种疫苗所带来的长期疗效因未能覆盖全部病原菌而有所受限。此外,在出生后6个月内出现的ALRI会带来很大负担,应在婴儿免疫系统发育完全之前对其进行疫苗接种,在已有新一代的结合疫苗的情况下,各国还应共同制定相应举措来降低ALRI的发生率。

小结

尽管许多HAP和呼吸道感染的相关报道,但由于这些证据的效力参差不齐,尚有许多存在争议的地方。将监测家庭和个体的HAP和烟草暴露加入其中,能够提高流行病学研究中呼吸道感染的确诊率,尤其是加入特异性的生物标记物或其替代物。未来的疫苗研究或效能研究应纳入HAP和烟草暴露评估,以及评估其对鼻咽部细菌和病毒含量的影响。

由于HAP主要对居住在贫困地区的儿童和成人带来影响,其他的危险因素包括营养不良,混合感染以及生长迟缓(在资源缺乏地区高发),会放大HAP带来的有害影响。在无法完全消除HAP暴露的人群中,对抗HAP所带来的不良影响需要多种方法来对HAP相关的呼吸道感染的致病因素进行逐一攻破。

减少ALRI或肺炎的发生率为全球的首要任务,需要行多种干预,包括改善环境和燃料。此外,呼吸道感染和HAP均为慢性肺部疾病的危险因素。因此,降低HAP引起的呼吸道感染风险会对减低慢性肺部疾病的死亡和致残风险具有积极的意义。

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编辑: 刘宝娟

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