林耀广教授 《哮喘病的治疗进展》讲座

2006-07-28 00:00 来源:丁香园 作者:林耀广
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讲座实录:

丁香园会员:有些哮喘病人临床症状很严重,到我们影像科来检查,有的只有支气管炎表现,有的甚至没有异常表现。我想问一下,哮喘病人在影像学上的表现最近有新的标准吗?有的话具体怎么制定的?

林耀广教授:这个影像学主要指的是胸部的X线表现,其不是哮喘病诊断的主要依据,其主要表现可能就是哮喘发作时的一时性过度充气,或者是肺气肿的主要表现。如果比较重的话就是肺气肿表现,而更多表现为肺纹理增厚,但不是特征性表现,其晚期就可以与COPD没有什么差别,但不做为哮喘诊断标准,它只是一个影像学表现。

丁香园会员:哮喘的诊断和分级有无新的进展?

林耀广教授:哮喘的诊断和分级应该说近几年进展比较多,也就是说改的比较多。像95年国际的标准和现在就不太一样。但基本上还是分4级(间歇发作,轻度持续,中度持续和重度持续),里面的具体内容不完全一样。像2002年的方案到2003年底就有所改变,实际上说它是有所简化了,特别是在治疗方面让临床医生比较好掌握,就是这样的一种改进。再如2002年和以前比较制订了治疗中的分级标准,我觉的这是一个比较大的进步。以前治疗和没治疗的都按一个标准来分级,是不大合理的。2002年分为治疗前(没有规范化治疗的)和治疗中两个分级标准,而且后者更为适用,因为很多病人特别是到大医院就诊的病人都已经经过一定的治疗,但不一定规范。接受过激素治疗者,大部分已经接近了规范化,所以在治疗中涉及到药物的调整,按照循怔医学的理念是应该要有根据来重新定位,重新分级,再调整方案。治疗中的分级标准有些临床医生不太理解,也确实不太好理解。最近我们编写的一本书《现代哮喘病学》(中国协和医科大学出版社出版)对这方面介绍的比较详细,有机会可以看看。

丁香园会员:GOAL研究的结果指出:持续治疗使得更多患者达到控制,大多数患者可维持控制,那么怎么理解持续治疗这个概念?达到良好或者完全控制后按照降级治疗直到完全停药后对于哮喘的治疗是否意味着已经完全结束?全身性皮质激素是快速缓解药物吗?

林耀广教授:治疗目标和控制标准是两个不同的概念。治疗目标是我们朝这个方向走,临床医生面对病人,循着一个什么方向给他做治疗,这是一个治疗的目标,也就是说希望他能达到什么。还有一个控制标准,是指这个病人治疗到底好还是没好,是否达到最好的效果。这两个概念不同,很多人混淆了这两个概念。对于病人和医生来说,最好治疗效果是达到完全控制,可是按照标准来说完全控制是很难达到的,其所有标准几乎相当于健康人。对于慢性持续的哮喘病人来说,真的要达到完全控制难度还是挺大的。我在电视上听到有一个专家说,中国的哮喘有80%可以达到完全控制,我是不相信这个结论的。按照我们国家的现实来说,远远达不到,国际上也达不到。为什么后来还有一个良好控制,实际上就因为大多数病人达不到完全控制,因此提出次级的控制标准,这就是良好控制的含义。良好控制的标准,比完全控制低一些,但相当接近,只不过有些指标没有那么好,差别就在这里。就是说在临床上好多哮喘病人真正要达到良好控制也是挺不容易的,没有经过非常规范化的治疗要达到良好控制,难度确实还是很大的。特别是中国有这个现实情况,可能在大医院里有这些药,比如吸入皮质激素是治哮喘的一线药,但是在基层医院,包括在北京市这样大城市,又是首都,你到基层医院,好多区医院去,很多基层医院没有这个药,因相对来说比较贵。何况农村里还有很多哮喘病人。所以达不到完全控制 ,但能达到良好控制也就非常满意了。但完全控制是我们哮喘治疗要达到的一个目的地。那么是不是达到了就可以不治疗了?也不能这么说。我们要承认一个现实,我们现在还没有根治哮喘的办法,不是说一个什么治疗措施以后能一劳永逸,现在还达不到。因为有很多基因的遗传因素,要完全改变它,目前还做不到。所以如果能达到这个标准的话,在治疗强度上可以调整可以减轻,但有相当一部分病人还得继续维持治疗,也可能有些病人需要一辈子做维持治疗。另外还有一个问题,全身的皮质激素治疗一般只适用于两种情况,一个是急性发作,按标准化来说应该说急性加重,因为哮喘是一个慢性炎症疾病,两次发作之间气道还是有慢性炎症,整个疾病是一个连续的过程,每次发作是在慢性炎症基础上的一次加重。这种情况是全身用皮质激素的一种情况。对于危重急性发作患者,因为用的激素量比较大,好像一般印象是它可以起到控制哮喘症状的作用,但它不是扩张支气管的平喘药,是抑制了炎症。为什么效果比较好,因为全身用特别是静脉用量比平时大很多。但是在平时的维持治疗中,大多数病人不宜全身用药,一线药还是吸入皮质激素。但还有一种情况适合平时用维持口服皮质激素,就是有一些激素依赖特别是激素抵抗的病人,吸入效果不好,必须通过口服途径来给药,这种情况就需要全身用药。

丁香园会员:目前对哮喘和喘息性支气管炎的鉴别和治疗区别方面有无规范化的建议?无创呼吸机治疗(NIPPV)在缓解哮喘中的价值?我们在临床中遇见哮喘难以缓解,采用了有创呼吸机并配合肌松剂,达到了快速缓解的目的,然后短期内脱机或改无创巩固,达到了不错的效果。请问教授对这种治疗手段如何评价,特别是肌松剂的应用方面。

林耀广教授:危重的哮喘病人有时确实需要采用机械通气的方法。因为哮喘的急性发作主要还是表现为缺氧和过度通气,二氧化碳储留并不高,所以大部分病人无创通气就够了。可以通过无创通气的方法来给氧,减少病人呼吸肌做功,避免呼吸肌疲劳,也就是说可以有效预防和治疗呼吸衰竭。所以哮喘急性发作比较重的,氧分压很低的患者可以采取无创通气来治疗。但在有些情况下,比如病人的呼吸功能已经很差,二氧化碳储留比较重的时候,单纯靠无创通气恐怕不行,需要气管插管,有创机械通气来促进二氧化碳的排出。这两种情况是不一样的,但大部分单纯的哮喘急性发作靠无创是可以解决问题的。关于肌松剂的应用对哮喘病人要慎重。但哮喘病人通常呼吸很快,可能与呼吸机配合有问题。所以如果应用了呼吸机,但因为不能协调达不到通气的效果,不能保证供氧和排出二氧化碳,这时候宁可短时间应用肌松剂打断病人自主呼吸,让呼吸肌松弛,完全靠机控通气的方法来保证供氧和排出二氧化碳。肌松剂的应用是这么一种需要,这要看具体情况,没有一定的规律。

丁香园会员:现在市面上有β2受体激动剂和吸入激素的混合制剂,还有相应的单独的β2受体激动剂和吸入激素,并且现在多推荐使用混合制剂,请您讲一下您对这个问题的看法,为什么?

林耀广教授:现在说混合制剂是比较时髦的,但是我个人的看法,这个混合制剂因为它里面吸入皮质激素的量和β2受体激动剂的量是一定的,就是说它们每一吸,每一吸里面有多少吸入皮质激素,有多少β2受体激动剂,这个量是固定的。所以这个混合制剂比较适合用在缓解期。就是说不是急性加重的阶段,用起来效果比较好。但是问题是,这个药如果要调节,调节起来就比较困难。如果需要调节一种药,就等于两种药同时加量。所以一种药加一吸,就等于两种药都加,这样临床上就不一定都适用。我觉得主要是这个问题,所以我在临床上并不是每个病人都使用混合制剂。但是有些患者,经过治疗病情缓解了,我觉得完全可以应用这种混合制剂维持治疗,但是实际上它限制就限制在它加量、减量是两个同步加量减量。因为这个混合制剂包含着两种药,一种是β2受体激动剂,一种是吸入皮质激素,哪一个是主要的,这个好多人都搞不清楚,实际上我觉得吸入皮质激素是最主要的,基本的。所以症状缓解以后,主要靠吸入皮质激素来预防哮喘发作。那么这个时候还是重点用皮质激素维持。β2受体激动剂可以适当减少。所以使用混合制剂就有这个困难。所以在调节剂量的过程有时候我就还愿意分开来用。分开来用比较主动一点,但是各个医生的经验和方法不一样,我自己的理解是这样的。一般来说这个混合制剂比较适合比较稳定的,需要作维持治疗的,症状还没有完全控制得很好。特别是还有夜间哮喘症状的,这时用混合制剂比较好。但是如果是一个急性发作的,你光用这两个有时候不一定是效果非常好的,最主要是有时候如果症状加重,你需要加用一个β2受体激动剂,有可能有些指标说明它炎症加重了,你需要强化一个抗炎治疗的结果,所以有时候还需要有点调节,但是至少有个好处,病人用起来很方便。还有一个问题,根据现在研究,它们两种药做在一起,它们在局部,在气道的局部沉积比分开用它沉积的更好。药物更集中,而且两者有个协同作用,协同作用更好,这就是它的一个理论基础。

丁香园会员:长期使用短效β2受体激动剂容易出现受体密度及敏感性下调的问题,但现在将长效β2受体激动剂与糖皮质激素联合,如舒利迭,是否就不存在此问题?

林耀广教授:长期使用β2受体激动剂尤其短效、大量使用时,受体功能会下调,包括两方面,一是β2受体数目下调,二是功能下降的问题。临床有两种解决方法,一是长效β2受体激动剂与吸入糖皮质激素联合应用,联合应用不等于把二者做在一起,当然做在一起效果更好一些,原因是二者有协同作用,激素可以部分协调β2受体功能下调的问题;另外,哮喘是气道慢性炎症疾病,平时尽可能少用短效β2受体激动剂,在急性发作期时,临时吸一、二喷,这样效果会好一些。还是强调吸入皮质激素为主,吸入皮质激素素为哮喘治疗的一线药,β2受体激动剂不是哮喘治疗的一线药。

丁香园会员:糖皮质激素抵抗或依赖型哮喘的定义、发病机制及治疗对策方面有何新进展?糖皮质激素受体在糖皮质激素抵抗或依赖型哮喘中的作用如何?

林耀广教授:这个问题回答起来是比较复杂的,有关这个问题我在《现代哮喘病学》这本书里面写了这个问题,应该说比较清楚,在这里也不是一两句话能够把这个问题说清楚。但基本上可以这么说,糖皮质激素依赖型哮喘是指使用激素有效,但又离不开激素,这就是所谓的依赖。但糖皮质激素抵抗指的是即使使用激素也无效,这就叫抵抗,甚至有些患者即使是使用口服激素也无效,所以这种情况下就必须采取其他的措施,使用一些非皮质激素类的药物或者免疫抑制剂来治疗,两者基本概念的差别就在这里。糖皮质激素依赖型哮喘的患者一般来讲,使用吸入激素的效果不好,有时常需要使用口服的皮质激素治疗。
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